上呼吸道感染的病因、表现、诊断、鉴别诊断及处理要点

一、上呼吸道感染是鼻腔、咽喉部急性炎症的总称。致病微生物主要为病毒，仅少数由细菌引起。主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等；细菌感染以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。上呼吸道感染常在机体或呼吸道局部防御功能下降时，如淋雨、受寒、过劳时发生。全年都会发病，冬春季节好发。主要通过含有病原体的飞沫传播，也可通过被污染的手和用具传染。上呼吸道感染一般分为普通感冒、流行性感冒和以咽炎为主要表现的上呼吸道感染三种类型。

1.普通感冒：是最常见的上呼吸道病毒感染。起病较急，初期有咽部不适，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2～3天后，鼻涕变稠，常伴咽痛，也可出现流泪、咳嗽、声音嘶哑等。一般情况下无全身症状和发热现象。体检有鼻黏膜充血、水肿，咽部轻度充血的表现。

2.流行性感冒：是由流感病毒引起的急性传染病。潜伏期1～2天。起病急骤，以全身症状为主，呼吸道症状轻微。临床表现和病情严重程度不一样。可分为：①单纯型：最常见，类似普通感冒。②肺炎型：常见于老年人、2岁以下的儿童或原先有慢性基础疾病者。临床表现为高热、呼吸困难、咳血痰和明显发绀；肺部呼吸音减低，可闻及湿漉漉的音和 （或）哮鸣音。病程1～4周，多数患者可逐渐恢复，少数因呼吸和（或）循环衰竭死亡。X线胸片　　可见单、双侧广泛性小结节性浸润。③中毒型：少见，肺部体征不明显，常持续高热、谵妄、甚至昏迷，儿童可发生抽搐。④胃肠型：恶心、 呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状为主要表现。

3.以咽炎为主要表现的上呼吸道感染：临床症状以咽痒、咽痛为主，可伴有全身不适。查体见咽部黏膜充血、水肿，有时见黏液或脓性分泌物，下颌淋巴结常肿大并有压痛。

辅助检查特点：

1.外周血象：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例升高。

2.病原学检查必要时可行病毒分离和鉴定方法确定病毒的类型，细菌培养和药敏试验有助于细菌感染的诊断和治疗。鉴别诊断：

1.过敏性鼻炎 ：①起病急骤，可在数分钟内突然发生，可在1～2小时内恢复正常；②鼻腔发痒、频繁喷嚏、流出多量清水样鼻涕；③发作与气温突变或接触变应原有关；④体检可见鼻腔黏膜苍白、水肿；⑤鼻分泌物涂片可见大量嗜酸性粒细胞。

2.急性传染病：（如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等）

处理要点

1.对症治疗轻症患者不需特殊处理。重症或发热患者应卧床休息，多饮水，口服解热镇痛剂。

　　2.抗病毒药金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感的预防和治疗有效，但对乙型流感无效。奥司他韦对流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用。中药如板蓝根、大青叶、柴胡、双黄连等也被广泛使用。

　　3.抗生素的应用如有细菌感染，可酌情选用适当的抗感染药物，如青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。对单纯病毒感染者不必应用抗菌药物。

　　4.转诊多数上呼吸道感染者预后良好。但对婴幼儿、年老体弱，有严重并发症的患者要严密观察，随访病情。发现病势进展，及时转诊，尤其是流行性感冒中的肺炎型。

二、急性上呼吸道感染：简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为：急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。常见病因：病毒感染。临床表现：

处理要点：

三、急性支气管炎：是由生物、物理、化学性刺激或过敏反应等因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。常见于寒冷季节或气候突变时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。症状表现主要为咳嗽、咳痰。诊断前提是临床和影像没有肺炎证据。常见原因有：

1.微生物： 病原体与上呼吸道感染类似，常见有腺病毒、流感病毒（甲、乙型）冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒及流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。近年来衣原体和支原体感染明显增多，病毒合并细菌感染得也比较多见。

2.理化因素： 冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）吸入。

3.过敏反应 ：机体对吸入性致敏原如花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物毛皮及排泄物及细菌蛋白质过敏，钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行也可致气管-支气管急性炎症反应。

临床表现

1.症状：起病较急，先为干咳或少量黏液性痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶有痰中带血。伴有支气管痉挛时可出现不同程度的气促、胸闷感。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈可演变成慢性支气管炎。通常全身症状较轻，可有发热与全身不适。

2.体格检查可无明显阳性表现，也可在两肺听到干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。

诊断与鉴别诊断：根据病史、咳嗽、咳痰等症状，两肺呼吸音增粗或散在干湿啰音等体征，结合血象和X线胸片可临床诊断。病毒和细菌检查有助于病因诊断。欧洲呼吸病协会建议出现如下一项表现（新出现局限性肺部体征、呼吸困难、气急、脉搏＞100次/分、发热＞4天）需要怀疑肺炎的患者先测血清C反应蛋白，如果CPR＜20mg/L则不考虑肺炎的诊断，如果CPR＞100mg/L，需要怀疑肺炎则需进一步通过胸片来确认。血常规检查一般白细胞计数正常，细菌性感染较重时白细胞总数可升高或中性粒细胞比例增多，血沉加快，痰涂片或培养可发现致病菌。X线胸片检查大多表现为正常或肺纹理增粗。

鉴别诊断：1.流行性感冒 起病急骤，发热较高，全身中毒症状（全身酸痛、头痛、乏力）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查有助于鉴别。2.急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。3.其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、麻疹、百日咳等多种疾病可有类似咳嗽、咳痰症状，应详细检查，以资鉴别。

治疗原则与预防方法：

1.对症治疗 咳嗽无痰或少痰，可用镇咳药如右美沙芬、喷托维林、复方甘草。咳嗽有痰而不易咳出者可选用口服祛痰药，如氨溴索、溴己新、桃金娘油（也可雾化祛痰。还可选用具有止咳化痰作用的中成药，如咳特灵胶囊、蜜炼川贝枇杷膏等。有支气管痉挛或气道反应性高的患者可选用解痉平喘和抗过敏类药物，如氨茶碱、长效茶碱舒氟美、阿斯美、酮替芬。头痛、发热时可加用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚（扑热息痛），或者布洛芬。

2.抗生素治疗： 有细菌感染时选用合适的抗生素。痰培养阳性，按致病菌及药敏结果选用抗菌药。一般咳嗽10天以上，细菌、支原体、衣原体等感染几率较高。痰培养阴性首选青霉素，新大环内酯类如罗红霉素、阿奇霉素、也可选用头孢菌素类或喹诺酮类如左氧氟沙星。多数患者口服抗生素即可，根据病情连续服用5～14天。症状较重者可先静脉给药，序贯口服抗生素治疗。

3.一般治疗 注意休息、多饮水、保暖，避免劳累等。

预防：增强体质，避免受凉、劳累，防止感冒，戒烟。改善生活卫生环境，保持室内通风，少去人群拥挤的地方，防止空气污染。

　　急性支气管炎一般预后良好，可以在社区医院治疗。但对于短期内症状无好转趋势、年老、体弱、基础病较多的患者，应注意观察，发生并发症者应及时转往上级医院治疗。

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