作者丨Amy Garcia, MD. Albuquerque, 美国新墨西哥州
译者丨赵玉婷
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
子宫黏膜下肌瘤是子宫肌瘤的一种类型，肌瘤主要向宫腔方向生长，突出于宫腔，可引起子宫收缩，此时肌瘤受压可被挤出子宫口。好发于30~50岁的育龄女性，20岁以下女性少见。病因尚不明确。当医生考虑是子宫黏膜下肌瘤时，主要通过B超、宫腔镜等多项检查予以确诊。FIGO异常子宫出血（AUB）中子宫肌瘤分类和黏膜下肌瘤的亚分类为0型、11型和2型，用于诊断和描述宫腔内肌瘤。如下几种方法可帮助进行宫腔评估，并可有效诊断子宫黏膜下肌瘤。诊断子宫黏膜下肌瘤的方法
1、经阴道超声（TVUS）
对于大多数女性来说，二维经阴道超声（2DTVUS）通常是评估AUB的一线诊断方法（图1）。这是一种在门诊即可进行的安全且经济的方法。当2DTVUS发现任何子宫内膜异常，子宫肌瘤或怀疑子宫腺肌症病时，都需要使用宫腔镜对宫腔进行评估。
图1a. 经阴道超声显示前位子宫合并5 cm黏膜下肌瘤；黏膜下肌瘤为AUB-L型，亚分类SM，0型 （AUB-L, SM, 0）。
图1b. 白圈清晰勾勒出肌瘤。
能量多普勒比彩色多普勒对血流检测更敏感，但不能提供血流方向的信息。灰阶TVUS与HS相比，环状血流诊断黏膜下肌瘤的特异性较高（敏感性72.2%，特异性100%，PPV 100%，NPV 88.9%）。然而，2DTVUS、生理盐水灌注超声（SIS）与宫腔镜HS对腔内病理病变诊断的准确性存在差异。在一项比较这三种成像技术的大型系统综述中，SIS和HS都比2DTVUS能更好地识别宫腔内病变。
3DTVUS成像比灰阶2DTVUS对宫腔评估更强。三维扫描同时显示三个垂直的图像平面，形成表面细节的详细图像构造。3DTVUS优于HS的一个优点在于其可以同时评估子宫内膜下区域以及子宫内膜腔（图2），而宫腔镜能更准确地鉴别粘膜下肌瘤。
图2. 经阴道三维超声图像显示一个正常的宫腔，以及内膜下的子宫肌瘤，这是宫腔镜评估宫腔的局限性。
2、盐水灌注超声（SIS）
生理盐水灌注超声检查在TVUS发现子宫内膜异常时进行，具有较好的患者耐受性。首先通过宫颈管置入一个小导管至宫腔，在TVUS监护下通过注射器注入少量生理盐水。生理盐水提供了一种造影介质，使子宫内膜局灶性病变比单独用TVUS更容易识别（图3）。与宫腔镜相比较，了SIS与宫腔镜检查SIS对黏膜下肌瘤的识别能力较差。
图3. A、B所示为2.5 cm黏膜下肌瘤经阴道超声图像（AUB-L, SM, 0），C、D为A、B向宫腔灌注生理盐水后的超声图像。阴影代表钙化区域后方伪影，如图E中宫腔镜下可见同一肌瘤表面的淡黄色区域。
Cochran系统回顾（meta分析）对2DSIS和3DSIS的研究比较得出结论：在评价宫腔诊断的准确性方面，2DSIS和3DSIS之间没有统计学上的显著差异。然而，最近一项3DSIS与HS对粘膜下肌瘤分类的比较发现两者存在的一致性：0型为92%，1型为92%，2型为75%，宫腔镜检查仍然占优势。与2D和3D TVUS一样，SIS也需要基本的诠释超声成像/解释技能。
3、宫腔镜检查（HS）
宫腔镜检查在评估AUB中有至关重要的作用，特别是在门诊诊疗中，既经济有效，患者又能够良好地耐受。Linda Bradley琳达·布拉德利医生是宫腔镜手术教育领域的杰出领袖，她创造了这样一句话，“我的宫腔镜就是我的听诊器。” 作为妇科医生，应在门诊熟练使用宫腔镜，就像心脏病专家熟练使用听诊器一样。宫腔镜仍然是评估宫腔的“金标准”，因为其有效提高医生诊断能力，优于其他如子宫内膜活检、诊断性刮宫术等盲目操作，并且在鉴别腔内病变方面始终优于2D和3D超声检查（图5、6、7）。
图5. 1型黏膜下肌瘤的详细视图。
图6. 宫腔镜下多发黏膜下肌瘤。
图7. 单发黏膜下肌瘤。
4、磁共振成像（MRI）
一项术前评估TVUS、SIS、HS和磁共振成像（MRI）的研究表明，MRI对黏膜下肌瘤的鉴别效果最好（灵敏度100%，特异性91%）。此外，MRI还可评估黏膜下、壁间和浆膜下肌瘤，有助于术前对肌瘤进行绘制评估（图8、9）。然而，磁共振成像是一种比超声和诊室宫腔镜更昂贵的成像技术，可能由于其成本高，无法在诊室进行而并不实用。
图8. 盆腔矢状位T2加权磁共振成像显示6 cm的2型黏膜下肌瘤（AUB-L, SM, 2）。
图9. 盆腔矢状位T2加权磁共振成像显示多发性子宫肌瘤。
结 论
黏膜下肌瘤的诊断和手术决策，通常借助于超声影像结合宫腔镜检查来评估肌瘤的形态、大小、数目、宫腔内的位置以及肌瘤的亚型，以确定切除的困难程度及成功的可能性。在子宫肌瘤切除术前，MRI的应用在超出宫腔的子宫肌瘤的评估方面有着明显的优势。
-完-本期精彩回顾
