今天门诊有个患者找我复查，3 个月前做了宫腔镜下子宫内膜息肉切除，结果阴超提示仍有子宫内膜息肉。她苦恼地问我：为什么这么快就复发了？是没切干净吗？接下来怎么治疗？
子宫内膜息肉的定义
子宫内膜息肉（endometrium polyp，EP）是局部内膜组织过度增生形成的有蒂或无蒂的赘生物，由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体组成。可单发，也可多发。是妇女最常见的子宫内膜病变之一，临床表现主要为异常子宫出血、不孕等。
发病率和复发率
子宫内膜息肉患病率 7.8%～34.9%。常见于 35 岁以上女性，且发病率随年龄增长而增高。35 岁以下的女性子宫内膜息肉的发病率约 3％，35 岁以上的女性约为 23％，绝经后妇女的发病率最高，约为 31％，发病高峰年龄为 50 岁，70 岁以后很少发生。研究显示，子宫内膜息肉恶变率随年龄升高呈上升趋势，绝经后恶变率可高达 10％。
术后复发率为 6.2% ～ 29%。术后复发时间几天至几年不等。几天至 1 个月为短期复发，术后几个月至几年为晚期复发。
各种形态的子宫内膜息肉
子宫内膜息肉病因
1. 炎症学说。
2. 激素紊乱学说：局部雌激素合成过多或局部雌激素受体高表达，孕激素受体相对低表达。
3. 细胞增殖/凋亡失衡学说：增殖 / 凋亡相关基因 Ki-67，Bcl-2/Bax，p63 表达失衡。
4. 细胞因子失衡学说 ：如 EGF、IGF、VEGF 和 TGF 等，通过自分泌或旁分泌机制作用于子宫内膜，生长因子的异常表达及相互作用都有可能参与内膜息肉的发生。
5. 遗传因素：子宫内膜息肉细胞存在多条染色体结构和数量异常。
6. 药物因素：如服用米非司酮和他莫昔芬者子宫内膜息肉发病率为不服药者的 2～3 倍。
诊断
经阴道超声检查（transvaginal uhrasonography，TVUS）：快速、方便、无创、经济。
诊断性刮宫：不准确。
子宫声学造影技术（sonohysterography，SHG）：多作为超声检查的补充方法。
宫腔镜检查联合病理检查：不仅可以全面观察宫腔，更可以在直视下切除病灶，是子宫内膜息肉诊断的金标准。
子宫内膜息肉治疗指南（AAGL）
小的无症状息肉可以保守治疗（A级）
目前不推荐药物治疗（B级）
宫腔镜切除是金标准（B级）
不同宫腔镜息肉切除临床预后无显著差异（C级）
息肉切除有助于自然或辅助生殖更大机会（A级）
治疗人群
1. 有症状的异常子宫出血
2. 不孕症患者
发病率占 2.8%～34.9%。子宫内膜息肉可能影响胚胎着床，改变宫腔环境降低内膜容受性，息肉出血导致内膜炎症、受体异常等。另外，内源性糖蛋白，可阻断受精过程。如子宫内膜息肉合并妊娠，可能导致蜕膜发育不良，引起胚胎发育异常和流产。
研究表明，不孕患者行息肉切除能提高生育能力，妊娠率提高 43%～80%，行人工受精者妊娠率从 28% 提高到 63%。
子宫内膜息肉的治疗
1. 药物治疗：LNG-IUS，孕激素，COC。作用有限，可作为宫腔镜术后的预防复发的治疗手段。
2. 手术方式：刮宫；宫腔镜下剪除或摘除；宫腔镜下切除。
宫腔镜下息肉切除术因直视下操作避免了正常内膜的损伤被认为是息肉治疗的首选或金标准。
息肉复发的原因
有两种情况。子宫内膜息肉切除未达基底层，息肉切除未「除根」，术后原位生长，叫息肉复发；手术时该部位尚无息肉，术后发现息肉叫息肉新发。
1. 激素替代治疗、未生育或少产、绝经晚、长期不排卵和伴发子宫内膜增殖症者息肉复发增加。多发性息肉术后复发率比单发性息肉高。
2. 息肉切除不彻底。子宫内膜包括功能层（致密层、海绵层）、基底层。功能层在每个月经周期自然脱落，故仅为一过性存在，决定功能层去留和生长的是基底层。如果息肉的「根」在基底层，就很难切除干净。
子宫内膜息肉的病理学特征
子宫内膜息肉是基底层的局限性增生。
子宫内膜息肉由子宫内膜腺体、管壁较厚的血管以及少量致密的纤维结缔组织组成的间质构成。
病理类型：功能性息肉（源于成熟的子宫内膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宫内膜）、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉（又称萎缩性息肉）。
治疗原则
1. 对于无生育要求者可彻底切除。
2. 对于要求妊娠者适当切除，目的是恢复宫腔形态。
3. 子宫内膜息肉术后复发率高，要重视后续治疗，口服、阴道用孕激素和曼月乐宫腔放置均可抑制息肉生长。
4. 口服孕激素或宫腔放置曼月乐应尽早进行。口服孕激素无效者并非曼月乐无效。
5. 急于妊娠者放环后3个月复查宫腔镜，无复发迹象且输卵管通畅者，可取环试孕。
6. 有复发或/和其他不孕因素者继续保留曼月乐。
最后我们回到了前面那位患者，40 岁，生育 2 胎，无生育要求，宫腔镜手术病理报告提示：子宫内膜息肉。所以我建议她上曼月乐。
参考文献：
1. AAGL.Practice report:practice guidelinesfor the diagnosis and management of endometrial polyp[J]．JMinim Invasive Gynecol,2012,19(1):3-10．
2. Litta P,Di Giuseppe J,Moriconi L,eta1.Predictors of malignancy in endometrial polyps:amultiinstitutiongal cohort study[J].EurJ Gynaecol Oncol,2014,35(4):382-386．
3. 从蓉俊,孔彩霞,符圆圆,等．曼月乐和达芙通预防子宫内膜息肉切除术后复发的效果比较[J].中国计划生育和妇产科,2017,9(03):39-41,45．
4. 陈一依,周平,刘崇东.子宫内膜息肉的诊疗现状,妇产与遗传(电子版)2018,8(1):41-46
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作者 | 福州总医院 何春妮
本文首发 | 妇产时间
编辑 | 江小兔
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