患者，女，31岁，2022年11月29日就诊于江西省妇幼保健院。
01主诉：
月经淋漓不尽5月余。
02现病史：
患者平素月经规则，11岁初潮，经型5-7/30天，量中，无明显痛经，伴血块，末次月经：2022年11月19日，经后无性生活。患者诉近5月月经淋漓不尽，持续10余天，月经量及月经周期无改变。
(2022-06-14)行B超检查提示：子宫内膜息肉？曾口服“孕激素”治疗无明显效果，反复复查B超均考虑子宫内膜息肉可能。
现患者月经干净后复查(2022-11-28)行B超检查提示：子宫前位，宫体大小46mm×42mm×40mm，宫内膜厚7mm，宫内见高回声光团11mm×7mm。CDFI未见异常血流左卵巢28mm×20mm×18mm，右卵巢29mm×21mm×19mm。检查提示：子宫内膜息肉？子宫内膜局部增厚？复查。现要求手术治疗，门诊拟“子宫内膜息肉？”收入我科日间病区。患病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。
03既往史：
既往无药物过敏，无高血压、无糖尿病，无肝炎、无肺结核、无伤寒等传染病史。
04月经史：
患者平素月经规则，11岁初潮，经型5-7/30天，量中，无明显痛经，伴血块，末次月经：2022年11月19日。
05生育史：
21岁结婚，21岁初产，孕4产2，2012年、2015年剖宫产1女1男，自然流产1次，人流1次。
06家族史：
父母身体健康，无家族性遗传病史。
07体格检查：
生命体征平稳，腹平软，见手术疤痕，无压痛、反跳痛。
08专科查体：
外阴：已婚未产式；皮肤粘膜正常，阴毛呈女性分布。阴道：畅，粘膜色、皱正常，阴道内少许白色分泌物。宫颈：直径3.0cm，少许糜烂，质中，无接触性出血。宫体：前位，正常大，活动好，无触痛。附件：双附件区未及明显异常。
09辅助检查：
妇科超声：2022-11-28行B超检查提示：子宫前位，宫体大小46mm×42mm×40mm，宫内膜厚7mm，宫内见高回声光团11mm×7mm。CDFI未见异常血流左卵巢28mm×20mm×18mm右卵巢29mm×21mm×19mm。检查提示：子宫内膜息肉？子宫内膜局部增厚？复查。
肿瘤标志物：正常。
AMH：4.93ng/ml。
其他检查：肝肾功能无异常。
10初步诊断：
子宫内膜息肉。
诊疗及随访诊断依据：
1.育龄期女性，因“月经淋漓不尽5月余”入院。
2.辅助检查：(2022-11-28)B超检查提示：子宫前位，宫体大小46mm×42mm×40mm，宫内膜厚7mm，宫内见高回声光团11mm×7mm。CDFI未见异常血流左卵巢28mm×20mm×18mm右卵巢29mm×21mm×19mm。检查提示：子宫内膜息肉？子宫内膜局部增厚？复查。
3.既往孕激素撤退治疗，临床症状无改善。
诊疗思路：
患者为育龄期女性，多次B超提示子宫内膜息肉，曾行孕激素治疗，效果不佳，有手术指征，拟行宫腔镜下刨削系统(IBS)子宫内膜息肉切除，并行地屈孕酮术后管理，减少复发风险。
手术过程：
2022-11-29在全麻下行（日间）宫腔镜下子宫内膜息肉切除，子宫前位，深7cm，宫腔镜下见：宫腔形态大致正常，下段可见子宫切口憩室稍宽，双侧输卵管开口可见，宫底部可见1.5cm*1cm大小息肉样组织，行宫腔镜下刨削，后宫腔平整。手术进展顺利。
术后病理：
子宫内膜息肉。
术后诊断：
子宫内膜息肉。
术后长期管理：
术后于2022年12月3日至2022年12月12日口服地屈孕酮片10mg，每天2次，停药后于月经来潮后半周期继续地屈孕酮治疗，后半周期地屈孕酮治疗共3个周期，用药期间亦可备孕。
随访：
患者术后3月自然受孕，2023年3月27日B超检查提示宫内早孕，见胚芽直径3.5mm，见心管搏动。2023年10月7日B超提示胎儿宫内发育良好，定期产检。
子宫内膜息肉是由子宫内膜局部过度增生所致，从育龄期到绝经后的女性，都是高发人群。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术是子宫内膜息肉首选的治疗方案，但术后不规范的管理，导致息肉高复发率，需根据患者的年龄和需求，选择个体化治疗方案。2022年子宫内膜息肉的诊治指南[1]推荐：对于有生育需求的患者，治疗原则：改善症状、保护内膜、促进生育、预防复发。
本例患者育龄期女性，近5月月经淋漓不尽，B超检查提示子宫内膜息肉，曾口服“孕激素”治疗无效，现有生育需求，阴道出血影响同房备孕，手术指征明确。指南推荐宫腔镜下子宫内膜息肉切除术作为优先治疗措施，有生育需求者注意保护子宫内膜，故本次手术采用(日间)宫腔镜下刨削系统子宫内膜息肉切除术。
子宫内膜息肉切除术后随访工作重要，因为子宫内膜息肉切除后的复发率为2.5%～43.6%[2]，并随着随访时间的延长而升高。指南[1]指出：子宫内膜息肉复发的预防应首先治疗与息肉复发有关的其他疾病，使用孕激素类药物、口服避孕药、GnRH-a等对预防子宫内膜息肉的复发有一定作用。孕激素通过拮抗雌激素促增殖作用，诱发细胞凋亡引起腺体细胞数量减少，发挥抗炎、抗血管生成作用。常用药物有口服孕激素药物，推荐的药物包括地屈孕酮10-20mg/d、微粒化黄体酮200-300mg/d、醋酸甲羟孕酮10-20mg/d，月经周期第11～15天起始服药，用药10～14d，连续用药3～6个周期。
而地屈孕酮是一种口服可吸收的孕激素，生物利用度高，10-20mg/d的剂量，后半周期方案既可充分转化内膜，预防息肉复发，且不抑制排卵，同时发挥黄体支持作用，成为育龄期女性子宫内膜息肉术后备孕期间管理的优先选择药物方案。
专家点评该患者31岁，为育龄期女性，从病史来看，月经周期规则，但近五个月经期延长，甚至淋漓不尽（这都符合内膜息肉及憩室的诊断，后面宫腔镜已证实）。患者首诊2022年11月29日。罗医生根据患者以往病史及B超检查的提示，考虑患者为内膜息肉可能性大，患者以前曾用孕激素治疗（药名、用药时间不详），故收患者入日间住院，手术准备后，果断行宫腔镜检查。术中发现宫底部有1.5cm息肉样组织（病理证实），同时发现子宫下段切口憩室。故患者经期时间延长与息肉及憩室均有关联，子宫内膜息肉切除术后随访工作重要。因为内膜息肉切除术后的复发率为2.5%-43.6%，并随着随访时间的延长而升高，因患者有生育要求。根据指南提出，罗医生选择使用地屈孕酮治疗。地屈孕酮是一种口服可吸收的孕激素，生物利用度高。每天10~20mg，后半周期的方案即可充分转化内膜，预防息肉复发，且不抑制排卵，同时发挥黄体支持作用，成为育龄期女性子宫内膜息肉术后备孕期间管理的优选药物方案。
总体而言，罗医生对子宫内膜息肉的诊断思路清晰、治疗过程得当，让病人在治疗过程中少走弯路。建议生育后关注病人的月经情况。针对不同人群子宫内膜息肉患者需进行个体化治疗，治疗目的在于改善症状、促进生育、减少复发、预防恶变，应注重子宫内膜息肉的长期管理。对于血糖血脂高的患者可以使用地屈孕酮全周期（5-25d）管理。地屈孕酮在预防内膜息肉复发的同时，不会影响患者的代谢。是一个安全有效的首选药物。对于有生育需求的患者，需要去促进生育，选择一个不影响HPO轴又能够黄体支持，同时还能够保胎的这样的药物，那么目前来说地屈孕酮是最合适的。对于没有生育需求多发性息肉的患者，更需要进行长期管理，术后可以使用孕激素、COC、曼月乐等。其中孕激素中地屈孕酮对于血糖血脂高以及高BMI指数和慢性子宫内膜炎的人群更为合适。
参考文献：
[1]田文艳,张慧英,仝佳丽等.子宫内膜息肉诊治中国专家共识（2022年版）[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(08):809-813.
[2]Pavone ME.Predicting the recurrence of endometrial polyps：a commentary［J］.Fertil Steril，2018，109（3）：445.
执笔专家简介罗燕江西省妇幼保健院青山湖妇科，副主任医师，硕士研究生
担任中华医学会计划生育学分会第十届委员会青年委员会委员
中华医学会科学普及分会第十一届青年委员
中国妇幼保健协会妇科智能医学专业委员会青年委员
中国优生优育协会第四届生育健康与出生缺陷防控专业委员会委员
江西省医学会第一届生殖健康与计划生育学分会委员
江西省研究型医院学会生殖健康与计划生育分会委员
江西省保健学会妇产科微无创分会第一届委员会委员
江西省医学会骨质疏松分会代谢性骨病学组委员
江西省医学会妇产科分会工作秘书
2016年意大利萨萨里大学医学院妇儿中心研修
孙平风江西省妇幼保健院主治医师，硕士研究生
毕业于南昌大学医学院，从事妇科临床工作多年，主持参与多项省厅级课题研究，擅长妇科疾病及不孕生殖的诊治，尤其对于宫腔镜下宫内疾病的诊治。
点评专家简介胡丽莎江西省妇幼保健院中医科主任中医师，硕士生导师，江西省名中医
第六批全国名老中医药专家学术继承指导老师
专业特长：中西医结合妇科、生殖内分泌
擅长治疗：妇科疑难杂症，尤其对女性不孕、习惯性流产、各类异常子宫出血、月经不调、子宫内膜异位症、更年期综合征、多囊卵巢综合症妇科炎症、产后病、陈旧性宫外孕等疾病有较好的治疗效果。曾获全国第二届中西医结合贡献奖、江西省科学技术进步三等奖等奖励。
免责声明1.文章仅代表作者观点，原创内容版权归妇产科网平台所有，转载内容版权归原作者所有。
2.如文章内容有误或涉及作品版权问题烦请告知，我们及时予以更正/删除。
3.凡向妇产科网投稿作者，投稿人务必保证稿件的原创性，如果稿件因抄袭、侵权等导致纠纷或法律后果，由投稿人本人负责，与妇产科网无关。
4.本平台发布的内容仅供医疗卫生专业人士用于学术交流和科学研究，并不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。
特此声明！
责任编辑：liu
审校编辑：马野
热文推荐指南速递 | SOGC指南：胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理
