导语：子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层(子宫肌肉组织)中的一种疾病。异位的子宫内膜组织引起周围子宫肌层肥大和增生，导致子宫弥漫性增大(通常称为“球形”增大)，类似于妊娠子宫均匀增大。那么子宫腺肌病患者会表现出哪些症状呢？临床上，治疗这种疾病的手段有哪些呢？
一、约有20%到35%的女性会患上子宫腺肌病，子宫腺肌病通常会并发其他子宫疾病
1、流行病学
虽然可结合影像学检查做出子宫腺肌病的临床诊断，但因为该病只能通过病理评估来确诊，这通常是在子宫切除术后，所以尚不明确其自然病程、患病率和危险因素。因此，我们对子宫腺肌病流行病学的许多认知实际上是子宫切除术的流行病学。
一般估计20%-35%的女性患有子宫腺肌病。但也有患病率更高的报道；一项研究在子宫肌层多层切片后进行了细致的组织病理学分析，结果发现子宫腺肌病的比例约为65%。因为不清楚总病例数量，所以无法确切估计出现症状或接受子宫切除术女性的比例。关于发病年龄和疾病进展，采用盆腔影像学检查(而非子宫切除术)诊断的研究发现，子宫腺肌病也可发生于青春期。接受子宫切除术治疗子宫腺肌病的女性大多处于育龄期晚期。
2、相关危险因素
经产女性似乎比未经产女性更常发生子宫腺肌病。但是，妊娠次数多与子宫腺肌病风险增加无关。因为子宫腺肌病通常只能在子宫切除时确诊，所以产次与子宫腺肌病之间的关系可能存在偏倚。有趣的是，子宫肌瘤患者的情况恰好相反，产次与子宫肌瘤风险降低相关。
子宫腺肌病通常并发其他子宫病变，主要是子宫肌瘤和子宫内膜异位症，因此难以确定子宫腺肌病是否具有单独的危险因素，甚至很难确定其如何表现为一种疾病。例如，子宫内膜异位症最佳手术治疗后持续存在的盆腔痛可能与子宫腺肌病有关。
另一方面，一项研究认为子宫腺肌病只是一种正常变异，而非真正的疾病，因为无论最终是否发现了子宫腺肌病，导致患者行子宫切除术的症状表现都是相似的。但是所有受试者在纳入研究时均≥42岁，且之后随访10年，所以这个队列只能反映围绝经期女性的情况。
然而，其他研究提示子宫腺肌病患者确实与其他疾病患者有差异。一项纵向研究招募22岁及以上女性，发现与子宫内膜异位症患者相比，子宫腺肌病患者具有产次多、月经初潮早、月经周期短的特点。两组均有一半的患者同时伴有子宫肌瘤。
一项病例对照研究比较了两组，一组是子宫切除术后病理检查发现子宫肌瘤的患者，与之匹配的另一组是病理检查仅发现子宫腺肌病的患者。结果显示，子宫腺肌病患者明显更年轻，存在痛经、盆腔痛、抑郁及既往子宫手术史的可能性也更高。仅针对子宫重量>150g女性的多变量分析显示，与只有子宫肌瘤者相比，子宫腺肌病患者更可能有抑郁和子宫内膜异位症。
数项其他研究报道称，既往子宫手术史也可能是子宫腺肌病的危险因素之一。一项大型人群研究报道子宫腺肌病与子宫内膜癌和甲状腺癌的风险升高均有关，HR分别为2.19(95%CI 1.51-3.16)和1.70(95%CI 1.29-2.24)。若校正临床危险因素后在其他人群中验证这一发现，将很可能将影响这些疾病的筛查。
二、子宫腺肌病患者会表现出哪些症状呢？月经量较多与痛经是典型症状
1、月经较多与痛经
子宫腺肌病的典型症状为月经量较多和痛经，发生率分别约为60%和25%。也可能发生慢性盆腔痛。月经过多可能与子宫增大后子宫内膜面积增加相关，而疼痛可能由被子宫肌层包裹的岛状子宫内膜出血和肿胀所致。还有证据表明月经失血量较多与子宫腺肌病组织样本中的炎症介质过度表达有关。大约1/3的女性无症状。
2、非典型症状
据报道，症状通常发生于40-50岁；但这可能也说明，一直以来，大多数子宫腺肌病都是在行子宫切除术时才被诊断，以及较年轻的女性接受子宫切除术的可能性更低。采用MRI标准诊断子宫腺肌病的报道显示：该病在青少年和较年轻育龄女性中导致痛经和慢性盆腔痛的情况可能比之前所认为的更多。不同于子宫内膜异位症，性交痛不是子宫腺肌病的典型症状。
三、子宫切除术是治愈子宫腺肌症的唯一手段，对于不适宜手术的患者，可以进行激素治疗
1、子宫切除术
子宫切除术是治疗弥漫性子宫腺肌病的唯一方法。即使对于子宫腺肌瘤患者，子宫切除术也通常优于保留子宫的腺肌瘤切除术，除非有未来妊娠的意愿。子宫肌瘤可以从周围肌层中轻松剥离，而子宫腺肌瘤不易切除，并且常常不易形成分离面，需要锐性分离。此外，子宫腺肌病患者的子宫呈“木样”质地，在这种情况下切除后的缝合也很困难。
2、激素药物
对尚未完成生育的子宫腺肌病患者，激素治疗可有效减轻月经量大和痛经，与子宫内膜异位症一样。我们在临床上首选的激素治疗是释放左炔诺孕酮的宫内节育器(levonorgestrel-releasing intrauterine device, LNG IUD)，因为其直接作用于子宫、甾体类激素的全身水平较低、长效且不依赖使用者给药。研究表明，LNG IUD可改善子宫腺肌病相关的月经量大和痛经。一项小型研究观察到子宫腺肌病患者使用6个月LNG IUD后，MRI示子宫内膜-肌层结合带(子宫内膜下肌层)厚度减少24%，大部分患者的疼痛和异常出血减少。
虽然雌激素-孕激素避孕药常用作痛经的主要治疗方法，但是目前关于这类避孕药专门用于子宫腺肌病的疗效资料非常少。一项小型随机试验显示，使用口服复方避孕药联合LNG IUD减少疼痛和出血的效果并不优于仅使用LNG IUD。
其他选择包括口服地诺孕素(在美国以外地区可单独购买)，该药需每日使用；缓释GnRH类似物；芳香酶抑制剂；口服GnRH激动剂恶拉戈利(elagolix)，该药已用于治疗单纯子宫腺肌病和治疗子宫肌瘤伴子宫腺肌病。停用激素药物时，例如患者想要怀孕时，通常在停药后6个月内观察到子宫增大和症状复发。
结语：对于已完成生育且有显著症状的子宫腺肌病患者，首选子宫切除术治疗。对于未来无妊娠计划患者，子宫动脉栓塞术(UAE)可用于替代子宫切除术。对于有未来妊娠意愿的子宫腺肌病患者，可给予激素药物以缓解症状。保留子宫的子宫腺肌病切除术尚处于研究阶段。应告知要接受该手术的患者，未来妊娠发生子宫破裂(通常发生于距离足月尚早的阶段)和其他妊娠并发症的风险较高。此类女性适合在临产前接受剖宫产。
