本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年2期137-141页
作者：刘玉洁，邱士军
作者单位：1.广州中医药大学第一附属医院影像科，广东 广州 510405；2.广州中医药大学，广东 广州 510405
通讯作者：邱士军，电子信箱：qiu-sj@163.com
子宫腺肌病好发于育龄期妇女，发病率随年龄增长而升高，但由于各研究应用的诊断方法不同，得出的发病率差异较大，为5%～70%。近年来，影像学检查已逐步应用于子宫腺肌病的诊断，并取得了较高的准确性。影像学检查作为一种无创性检查方法，既能保持患者子宫的完整性，也可评估整个盆腔器官的情况，对仍有生育要求的患者来说尤为适用。同时，近几年关于子宫结合带（junctional zone，JZ）的研究也为早期诊断子宫腺肌病提供了可能。本文将重点分析不同的影像学方法及指标在子宫腺肌病诊断中的研究现状、优势及不足，提出关于如何选择子宫腺肌病影像学诊断方法的建议。
1 子宫腺肌病概述
子宫腺肌病是指子宫内膜腺体或间质出现于子宫肌层并伴随周围平滑肌细胞代偿性肥大和增生的一种常见妇科疾病。子宫腺肌病的病因和发病机制尚不明确。目前研究认为，子宫腺肌病属JZ病变。JZ也称为内膜下肌层，位于子宫内膜与子宫外肌层之间，是雌孕激素依赖性转化区域，呈周期性变化。由于子宫内膜基底层缺少黏膜下层的保护，当基底层损伤后，子宫内膜将直接侵入临近JZ，引起平滑肌细胞的肥大和增生，导致JZ弥漫性或局部增厚，形成子宫腺肌病。分娩、慢性子宫内膜炎及多次宫腔操作，如刮宫和人流均是基底层损伤的危险因素。子宫腺肌病的患者也常伴有子宫肌瘤和子宫内膜增生，提示高水平雌激素刺激也是子宫腺肌病的发病原因之一。此外，Leyendecker等在其最新的研究中提出，JZ蠕动节律和强度异常导致的“子宫自我损伤与修复”机制是子宫腺肌病起病的根源，并以此证明了子宫腺肌病与子宫内膜异位症及各种生殖障碍之间的关联性。
子宫腺肌病对妇女生育功能影响较大，是不孕和流产的重要原因。渐进性痛经、月经异常和性交痛等临床症状合并子宫增大体征可提示子宫腺肌病的存在。但1/3的患者无任何临床表现，给疾病的早期诊断带来困难。
子宫腺肌病诊断的金标准是病理检查。按照子宫内膜浸润范围，子宫腺肌病分为弥漫性和局限性。弥漫性子宫腺肌病中，子宫呈球形增大，子宫肌层中可见子宫内膜腺体组织及肥厚的平滑肌细胞。局灶性子宫腺肌病也称为子宫腺肌瘤，其与周围组织分界不清。子宫腺肌病最常出现的部位是子宫后壁，其次是子宫前壁，子宫角和近宫颈处均较少见。在显微镜下，患有子宫腺肌病的患者肌细胞更加肥大，其细胞胞浆、细胞器、核结构和细胞间连接与正常子宫肌细胞有明显的差异。多数研究认为，当子宫内膜浸润临近肌层深度＞2.5 mm时，即可诊断为子宫腺肌病。有创的病理检查能够为子宫腺肌病提供最精确的诊断，但对于仍有生育要求的患者而言，子宫的完整性至关重要，故病理学检查不能作为首选。
2 子宫腺肌病的影像学诊断
现临床常用的子宫腺肌病影像学诊断方法包括二维经阴道超声（two-dimensional transvaginal ultrasound scanning，2D-TVS）、三维经阴道超声（three-dimensionaltransvaginal ultrasound，3D-TVS）以及磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）。经腹超声、X线和CT因诊断率不高故较少使用。
2.1 子宫腺肌病的2D-TVS诊断 2D-TVS因患者依从性好且价格低廉，成为临床诊断子宫腺肌病最常用的影像学检查方法。2D-TVS主要通过子宫形态和方位，肌层是否中断以及其内有无内膜异位囊肿来判定子宫腺肌病的存在。研究提示，在所有诊断指标中，肌层连续性中断的敏感度最高（88%），JZ内出现内膜异位囊肿的特异度最高（98%）。
但现有研究指出，2D-TVS在疾病诊断中局限性较大。Kepkep等在一项对70例子宫全切患者的前瞻性研究中发现，2D-TVS诊断子宫腺肌病的敏感度较高（80.8%），但特异度较低（61.4%）。Hanafi回顾分析123例子宫腺肌病患者的2D-TVS和病理结果之后得出了同样的结论（敏感度84.%，特异度43.4%）。我们认为，造成这一现象的原因主要有以下几个方面：首先，2D-TVS有限的空间分辨率使其无法准确区分子宫腺肌瘤和肌壁间肌瘤。当肌瘤存在，特别是肌瘤体积＞300 mL时，2D-TVS诊断子宫腺肌病的敏感度下降。其次，作为诊断特异度最高的JZ内膜异位囊肿，只能在一半的病例中被检测到，且易与液化的肌瘤相混淆。最后，由于扫查平面和超声分辨力的限制，2D-TVS对JZ的分辨率较低，无法准确描述JZ增厚的情况。
2.2 子宫腺肌病的3D-TVS诊断 3D-TVS冠状面的子宫重建技术为观测子宫腺肌病子宫提供了全新的视野。3D-TVS的优势在于它能够对JZ厚度进行测量，提供定量评判标准。在3D-TVS冠状面上，JZ呈围绕子宫内膜的低回声环，约占总肌层的1/3。正常JZ形态规则，厚度随雌孕激素的变化而呈周期性改变，一般＜5 mm。子宫腺肌病患者常出现JZ增厚或中断等表现。
JZ观测指标包括最大JZ厚度（JZmax）、最小JZ厚度（JZmin）、JZmax-JZmin（JZdif）、JZmax径线上总肌层厚度JZmaxM、内膜浸润JZ的深度及JZ的连续性。JZmax≥8 mm或JZdif≥4 mm提示子宫腺肌病。Exacoustos等应用3D-TVS观测子宫腺肌病患者JZ，发现当以JZmax≥8 mm作为诊断标准时，敏感度84%，特异度75%；以JZmin≥4 mm作为诊断标准时，敏感度88%，特异度83%。在其另一项研究中，以JZmax≥8 mm、子宫肌层不对称和JZ内异位内膜病灶作为3D-TVS诊断指标时，敏感度为92%，特异度为83%。以上研究均说明，相比于2D-TVS，3D-TVS诊断子宫腺肌病的特异度更高。
然而在临床上我们发现，部分局限性子宫腺肌病患者3D-TVS上子宫外肌层明显增厚，但JZ厚度并未达到疾病的诊断标准。另有部分弥漫性子宫腺肌病患者JZ变薄且显示不清，无法进行厚度测量。故JZmax≥8 mm或JZdif≥4 mm仍需与其他标准，如子宫肌层回声不均、JZ的无回声小囊、JZ内异位内膜组织的线状高回声以及子宫后屈一起诊断子宫腺肌病。
2.3 子宫腺肌病的MRI诊断 与3D-TVS类似，MRI也是通过定性描述子宫形态及定量测量JZ厚度诊断子宫腺肌病。
1983年，Hricak等第1次通过MRI的T2WI矢状位图像观察到正常子宫的3层结构：最内层为宫腔、子宫内膜及其分泌物，呈中心线状高信号；中间层为包绕子宫内膜的JZ，呈带状低信号；外层为子宫外肌层及浆膜层，呈等信号。
弥漫性子宫腺肌病MRI主要表现是T2WI上JZ弥漫性增厚伴外缘不清，50%～88%可见其内散在点状、斑片状和条状高信号灶。后者为异位内膜组织和囊性扩张的腺体，是子宫腺肌病明显的病理表现。当异位内膜组织出血时，T1WI上也表现为高信号，但这些高信号灶的数量极易随时间而变化。局限性子宫腺肌病主要表现为T2WI上与JZ分界不清的低信号肿块。
MRI利用JZ厚度诊断子宫腺肌病尚无统一标准。目前评估方法包括：（1）JZmax＞8 mm。（2）JZdif＞5 mm。（3）JZmax/JZmaxM＞40%。Reinhold等对比了子宫腺肌病患者MRI及病理组织检查结果，提出JZ＞12 mm是子宫腺肌病的特异表现，当JZ＜8 mm时可排除疾病的可能。目前此标准应用最广，准确性为85%，特异度为96%，但敏感度仅为78%，这可能与JZ厚度呈周期性变化以及围绝经期妇女JZ增厚相关。后有学者将JZdif＞5 mm或JZmax/JZmaxM＞40%纳入诊断标准，使MRI对子宫腺肌病的诊断准确性大幅度提高。但需要注意的是，经期内膜脱落及激素类药物使用会影响JZ厚度，且约半数的绝经后妇女JZ模糊不清，无法进行测量。所以，子宫腺肌病的MRI诊断同样需结合主观征象。
3 影像学方法诊断子宫腺肌病带来的思考
3.1 子宫腺肌瘤与子宫肌瘤的鉴别要点 子宫肌瘤与子宫腺肌瘤常合并发生，两者临床表现类似，有时临床医生发现其中一种疾病，忽视了另一种疾病的存在。子宫腺肌瘤与肌壁间肌瘤影像学表现互相重叠，极易造成误诊，直接影响后续治疗方案的制定。
子宫腺肌瘤与子宫肌瘤的超声鉴别要点如下：（1）两者形状不一致：子宫肌瘤多为圆形，子宫腺肌瘤多为卵圆形或不规则形，且子宫腺肌瘤子宫增大的程度不及子宫肌瘤明显。（2）子宫内膜：子宫腺肌瘤轻度压迫子宫内膜，内膜的轮廓常不规则，呈毛糙或呈锯齿状；子宫肌瘤也可使子宫内膜受压变形，但曲度较大，内膜轮廓光滑。（3）包膜：子宫腺肌瘤一般无假包膜，边界欠规整；子宫肌瘤有假包膜，边界清晰。（4）内部回声不同：子宫肌瘤病灶集中，内部结构致密，主要以低回声多见，瘤体内可见栅栏样图像；子宫腺肌瘤内部结构松散，散在的强光点和条索，瘤体可见多个散在1～7 mm不等的较小无回声区。（5）彩色多普勒血流显像（CDFI）不同：子宫腺肌瘤的典型特征为病灶内弥漫性随机分布的血流信号，多呈低流速；子宫肌瘤则表现为包绕假包膜的环状血流信号及进入瘤体内部的滋养血管血流。此外，子宫腺肌瘤患者JZ异常的概率更大。Sharma等提出可将搏动指数（PT）及阻力指数（RI）的测量纳入观察指标。研究结果显示，子宫肌瘤出现周围环状血流信号的概率为89%，当PI＜1.2，RI＜0.7时，敏感度为93.4%，特异度为95.6%；子宫腺肌瘤病灶中出现中心血流信号的概率为93%，当PI＞1.2，RI＞0.7时，敏感度为95.6%，特异度为93.4%。
在MRI的T2WI上，肌层子宫腺肌瘤表现为位于子宫肌层内大小2～7 cm，圆形或椭圆形长轴常与内膜中线平行的肿块，信号强度与JZ相近，边界欠清，周围可见大血管环绕，内常散在点状高信号灶，特别是由内膜延伸至肌层的条线状高信号。该病灶的弥散系数（ADC）介于子宫肌层与子宫肌瘤之间，可与肌壁间肌瘤区分；而子宫肌瘤在T2WI上的信号强度一般低于JZ，其内少见点状高信号。两者均可导致JZ的连续性中断，但子宫肌瘤和周围肌层之间常可见较多扭曲的流空血管影，而子宫腺肌瘤周围则很少见。
3.2 JZ厚度测量在诊断子宫腺疾病中的优势 JZ厚度测量能帮助临床医师评估患者生育能力，并有望成为诊断早期子宫腺肌病及监测药物作用情况的指标。
JZ异常不仅与子宫腺肌病相关，也会造成复发性流产、不孕以及一系列产科疾病。Lazzarin等认为JZ厚度和形态改变将导致此处胎盘螺旋小动脉形成失败。他们利用3D-TVS对比了75例复发性流产患者与20例不孕患者的JZ厚度，发现除了因抗磷脂综合征造成复发性流产的患者外，其余复发性流产患者的JZmax均比不孕组更大（作者认为抗磷脂综合征组结果不同是因为此组患者人数较少引起），提出患者复发性流产与异常JZ的关系密不可分。另有学者发现，对于拟进行辅助生殖技术治疗的患者来说，薄的JZ更有益于胎盘血管形成。此外，JZ蠕动异常会阻碍精子自宫颈进入输卵管，并破坏黄体期子宫底部相对静止的状态，降低受精卵宫底部种植的机会，继而引发不孕；同时，还会使子宫内膜血供变差，降低子宫内膜容受性，影响生育。胎盘螺旋动脉形成失败也会影响胎盘本身的功能，此时胎盘为获取更多的血液可能植入子宫肌层，引起中孕期流产、胎盘早剥、前置胎盘、胎儿生长受限和早产等产科疾病。故有学者认为，异常JZ是生殖障碍和产科疾病之间一条被我们忽视的纽带。
早期子宫腺肌病患者的临床症状具有不典型性，在一定程度上增加了疾病确诊的难度。JZ厚度定量测量能够监测JZ的变化，及早发现子宫腺疾病。Sofic等认为，JZ厚度是诊断早期子宫腺肌病的良好指标。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是子宫腺肌病患者的常用药物，它能够减轻疾病带来的痛经症状，也是患者接受辅助生殖技术治疗前帮助子宫体积缩小的药物。Luciano等在研究中提到，3D-TVS对药物治疗后的子宫腺肌病患者的诊断准确率会降低至60%，说明药物会影响JZ厚度。故我们提出，可利用JZ厚度变化来反应GnRH-a起效情况，帮助临床医生评估患者治疗后的生育能力。
需要注意的是，JZ厚度还会受到年龄、肌层收缩、月经周期和宫腔操作的影响。在女性20～50岁，JZ厚度随着年龄增长而变大。Kunz等报道了子宫后壁JZ厚度在30岁后逐渐增加，在＞34岁的时候增加明显，在绝经前达到最大值。Luciano等在研究中提到，3D-TVS对子宫内膜消融术后的子宫腺肌病患者的诊断准确性会降低至50%。所以，在应用3D-TVS或MRI对JZ厚度进行评估时，首先应避开月经期；其次，患者近期未接受宫腔操作或GnRH-a等激素类药物治疗；最后，为了避免JZ蠕动波的干扰，可在黄体中期进行测量，或在检查前使用抗蠕动药物。
3.3 不同影像学检查方法的比较 2D-TVS虽然是诊断子宫腺肌病最常用的影像学检查方法，但因扫查平面和超声分辨力的限制使其诊断特异度较低。MRI诊断子宫腺肌病的敏感度和特异度较高，在矢状位T2WI能够清晰显示JZ，提高JZ厚度测量的准确度，减少局部病灶的遗漏。以往研究认为，MRI在定量测量JZ厚度上优于3D-TVS，但近年来的研究已表明，两种影像学方法利用JZ厚度诊断子宫腺肌病具有相似的准确性，均为89%。
但是，相比于3D-TVS，MRI软组织分辨力更高，它能准确显示增厚JZ内的异位微小内膜岛和出血病灶，尤其适用于难以确诊的子宫腺肌病，故3D-TVS并不能完全代替MRI。
综上所述，无创的影像学检查方法已能成熟应用于子宫腺肌病的诊断。子宫腺肌病的诊断应包括病灶的定性描述与JZ厚度的定量测量，并注意与子宫肌瘤相鉴别。在众多影像学方法中，3D-TVS价格低廉且诊断率高，可成为首选的影像学方法，而MRI应作为3D-TVS无法判断病例的补充检查手段。（参考文献略）
