本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年2期160-163页
作者：李东林，梁文通
作者单位：贵州省人民医院妇产科，贵州 贵阳 550002
电子信箱：llldlin@163.com
子宫腺肌病（adenomyosis，AM）由子宫内膜的腺体和间质侵入子宫肌层内生长而形成。多见于30～50岁女性，以痛经、月经量增多、慢性盆腔痛及不孕为主要临床表现。子宫腺肌病病程进展缓慢，部分患者病情稳定，但也有恶变可能。该病为雌激素依赖性疾病，常与盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤或子宫内膜息肉同时存在。除了常见类型以外，尚可见比较特殊的囊性子宫腺肌病。现分别阐述如下。
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子宫腺肌病的诊断和处理
1.1 子宫腺肌病的临床表现 继发性进行性痛经，或轻或重，约占70%，临床也可见子宫巨大但并不痛经者。经量可以成倍或数倍地增多，经期延长或月经紊乱，不孕、慢性盆腔痛、排尿排便障碍等。子宫呈均匀性增大，常小于2个月妊娠大小，质硬，子宫表面可有结节状突起，经期增大经后缩小。痛经的相关因素包括子宫平滑肌激惹收缩、子宫肌层病灶中积血、粘连后牵扯周围腹膜神经末梢、逆流进入盆腔的经血刺激腹膜、子宫局部前列腺素水平升高刺激神经末梢。
1.2 子宫腺肌病的病理特征 镜下所见子宫内膜腺上皮和间质侵入子宫肌层，形似小岛状，呈局限性和弥漫性。
1.3 子宫腺肌病的诊断 中年女性，继发性进行性痛经，经量增多，妇科检查子宫呈均匀增大、质硬，双侧附件无异常。超声提示子宫增大，肌层增厚，回声无界限且不均质，多为后壁。阴道超声的诊断价值有限，阳性率仅53%左右，磁共振（MRI）对诊断AM有更高的价值，阳性率为88%。
1.4 子宫腺肌病的治疗 无症状或症状轻者观察随访。症状重者需要药物或手术治疗，药物治疗对减轻症状有一定作用，但难以获得满意的疗效，可用前列腺素合成酶抑制剂减轻痛经，甲基睾丸素减轻盆腔充血以减少经量。以下情况时考虑手术治疗：（1）痛经严重、药物治疗效果差。（2）子宫体积≥10孕周大小，出现压迫症状、贫血等。（3）局限于子宫体部的病灶。（4）合并盆腔子宫内膜异位症者。有保守性手术和根治性手术两种手术方式。
1.4.1 保守性手术 指保留子宫和卵巢的保留生育功能的手术，包括子宫局部病灶切除术、子宫动脉栓塞术和高强度聚焦超声治疗等。
1.4.1.1 子宫局部病灶切除术 经腹或腹腔镜下观察及触诊子宫形态，明确病灶大小、位置和边界，需在维持子宫形态的前提下，尽可能地切除病灶，但应避免缺损过大，否则难以保证创面愈合良好。由于病变组织弹性差，缝合及对合打结时困难，打结应紧密牢固，避免遗留腔隙，免打结缝合线是不错的选择。为避免切除病灶后缺损范围过大，皮瓣下切除成形的手术方法是应对良策。近年来临床观察发现，腹腔镜下的病灶切除对改善痛经和月经过多亦有较好的临床效果。关于腹腔镜手术后妊娠问题，吕嬿等报道腹腔镜下子宫腺肌瘤病灶切除后妊娠率为68.8%，分娩率46.9%。
1.4.1.2 宫腔镜子宫内膜及子宫腺肌病病灶电切术 适用于由宫腔向肌层进展的表浅型病变，宫腔镜较易识别并切除病灶。尤其适用于自子宫内膜向肌层生长且表浅的≤2.5 cm的病灶。Quemere等通过长达8年的随访发现，子宫腺肌病行1次子宫内膜切除术的成功率为56%，11%患者进行2次子宫内膜切除术，成功率67%。注意预防术中出血，备好止血剂、宫腔球囊等。
1.4.1.3 双侧子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是通过栓塞子宫动脉远端及终末端血管使病灶缺血坏死的一种方法。刘萍等首先在国际上报道了利用UAE技术治疗AM患者，认为UAE治疗子宫腺肌病近期疗效显著。亦有学者报道，UAE治疗子宫腺肌病近期疗效达80%～90%，显著缓解痛经。陈春林等对AM患者UAE术后随访5年，发现其有效率呈逐年下降趋势，其中AM合并子宫肌瘤者有效率为79.41%，单纯AM有效率为58.11%。有AM行UAE术后自然受孕的报道，但有胚胎停止发育和自然流产的风险。UAE治疗后近期常见的并发症有栓塞后综合征、穿刺点出血或血肿、泌尿生殖道感染、异位栓塞、造影剂过敏、下肢血栓形成等。远期并发症主要有卵巢功能损伤、子宫内膜损伤和粘连等。
1.4.1.4 高强度聚焦超声治疗通过将超声波聚焦在特定病灶靶区，使能量聚集达到一定高温，让组织凝固性坏死的非侵入性治疗方法。观察发现，AM患者行高强度聚焦超声治疗后症状缓解与病灶消融体积呈线性相关。张昕等报道超声消融治疗术后12个月痛经症状完全缓解率在局限性患者为62.1%，弥漫性患者为43.8%；月经量过多完全缓解率局限性为72.1%，弥漫性为56.0%。当疑为阴道直肠隔子宫内膜异位症、发生在子宫后壁的病变、盆腹腔内异症、腹部瘢痕、盆腹腔炎症、肠粘连、膀胱不能充盈者以及有生育要求患者不宜进行高强度聚焦超声治疗。
1.4.1.5 其他保守治疗方法和附加的手术方式 近年来保守治疗子宫腺肌病的方法越来越得到重视，主要有药物如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、米非司酮等；射频消融术和左炔诺孕酮宫内节育系统等保守性治疗措施。减痛治疗手术有子宫动脉结扎术、腹腔镜下子宫神经消融术（laparoscopic uterine nerve ablation，LUNA）和骶前神经切断术（laparoscopicpresacral neorectomy，LPSN）。
1.4.2 根治性手术 适合于年龄大、无生育要求、症状重药物治疗无效者，合并子宫肌瘤或者存在子宫内膜癌的高危因素，建议行子宫切除术。
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囊性子宫腺肌病的诊断和处理
囊性子宫腺肌病是一种内衬子宫内膜和外周包围子宫平滑肌组织的囊性结构，囊腔内含陈旧血液的囊液，称囊性子宫腺肌病，又称为囊性子宫腺肌瘤或子宫腺肌病囊肿。年龄≤30岁的女性占65%～75%。发病机制尚不清楚，目前有以下两大观点：（1）先天性：多为青少年型，特点是早期严重的痛经，可能为苗勒管发育过程中受损或形成时发生双重叠未融合所致，月经初潮后上皮周期剥脱形成出血性囊腔。（2）后天获得性：多有子宫手术史，病变部位和手术部位有关，痛经发生在子宫手术之后，手术创伤可能是高危因素。临床症状与子宫腺肌病相似，缺乏特异性。轻者没有临床症状者；重者在初潮后出现进行性加重的痛经，异常子宫出血，慢性盆腔疼痛等。超声发现在经期时囊肿增大，经后囊肿缩小。组织标本见子宫部分突出或均匀增大，囊腔3～5 cm大小，壁厚5～8 mm，不与宫腔相通，内含巧克力样液体。镜下可见囊壁由子宫内膜腺体和间质的上皮构成，周围被覆肌层组织。运用MRI或三维超声成像，当囊性子宫腺肌病异位症病灶＞1cm时可明确诊断。MRI让多数患者在青少年早期被诊断。Brosens等将其分为A、B和C 3种亚型，A1亚型指黏膜下或肌壁内囊腺瘤；A2亚型包括囊性腺瘤样病变；B1亚型包括浆膜下的囊性子宫内膜异位症；B2亚型包括外生型囊性子宫内膜异位症；C亚型包括子宫样包块。另有依据年龄、囊腔直径、有无手术史分为青少年型和成年型，但目前尚存在争议。
治疗原则是切除病灶，促进生育、预防复发。根据年龄、生育要求、病灶位置大小以及症状等选择治疗方法。青少年型囊性子宫腺肌病的治疗包括：口服避孕药，非甾体类抗炎药（NSAIDs）、米非司酮、GnRH-a等，但效果较差。A亚型患者建议使用含孕酮的宫内节孕器治疗，通过抑制月经，囊性病灶常会缩小。宫腔镜可以了解宫腔，病灶的大小和部位等情况，子宫内膜异位囊肿突向子宫腔引起囊肿表面的子宫内膜血管异常化或纤维化，降低膨宫压力更有利于识别黏膜下囊性结构。Giana等在宫腔镜下切除宫壁2 cm囊性息肉状异位症病灶。Gordts等通过宫腔镜切除子宫肌层囊性子宫腺肌病病灶。B、C型病灶切除可以通过开腹或腹腔手术来完成。亦有超声引导下通过宫颈将射频针插入囊性病灶中进行射频消融治疗及注射乙醇硬化病灶症状改善的报道。由于射频消融和硬化剂病灶内注射不能获得病理诊断，其安全性和有效性尚需长期随访，临床运用较少。而对于年老、无生育要求、可疑恶变或合并其他疾病患者可选择子宫全切除术。
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子宫腺肌病恶变的诊断和处理
子宫腺肌病恶变发生率低，目前国内外报道较少。在子宫腺肌病恶变者中，大多数为子宫内膜样腺癌，占80.85%左右，其次为透明细胞腺癌、子宫间质肉瘤、子宫浆液性乳头状腺癌和子宫腺肉瘤等。高龄、肥胖、月经初潮早且周期短、早育、多产、人工流产和服用他莫昔芬史是子宫腺肌病恶变的高危因素。当肿瘤影响到子宫内膜后，才引起异常子宫出血的症状，临床症状常不典型，容易漏诊误诊。妇科检查子宫呈均匀性增大或局部结节，双附件未见异常。Motohara等认为MRI在早期诊断子宫腺肌病恶变的灵敏度和特异度分别为86%和100%，准确率为85%～91%。MRI诊断子宫腺肌病恶变具有较高的准确率、灵敏度及特异度。子宫腺肌病恶变患者进行子宫内膜细胞学检查常阴性。Sasaki等提出的子宫腺肌病恶变病理学诊断标准：（1）恶性病变不存在于子宫内膜和盆腔其他部位。（2）确定是由子宫腺肌病病灶处的上皮或间质发生恶变所引起。（3）在恶变的病灶周围证实有子宫腺肌病存在，或者找到子宫内膜腺体或间质细胞。美国病理学家协会指南认为，子宫腺肌病恶变不能诊断为侵入性癌症，当在标本中未找到正常的子宫内膜腺体及间质组织时，对于子宫腺肌病恶变的诊断则须谨慎。目前暂无该病的分期标准。
Boes等报道1例子宫腺肌病持续阴道流血患者，宫腔镜检查无异常后给予激素治疗无效，9个月后再次行宫腔镜检查并切除子宫内膜息肉样组织，最终诊断子宫腺肌病恶变形成子宫内膜样腺癌。Motohara等报道1例子宫腺肌病患者，11年后MRI检查显示子宫病灶边界不清，子宫内膜细胞学检查见恶性肿瘤细胞，经手术后病理证实为子宫腺肌病恶变。因为早期病例缺乏在位内膜病变，临床诊断常被延迟。恶变子宫腺肌病组织的免疫组化显示雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、环氧合酶-2（COX-2）、同源性磷酸酶-张力蛋白（PTEN）及CA 125均呈阳性表达。子宫腺肌病恶变的发生与Bcl-2、P53、PTEN等基因突变有关。
治疗原则：采用手术为主，放化疗为辅的综合治疗。手术方式多采用扩大全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴清扫术，术后辅以PT（紫杉醇+顺铂）方案化疗。
子宫腺肌病恶变比较罕见，临床症状不典型，发病机制至今未明，因此常易误诊、漏诊。目前该病病例数量较少，且缺乏大样本量临床试验的支持，对于该病的早期诊断及治疗仍是难点，需要更多地积累经验，以期能早期诊断、合理治疗、改善患者的预后情况。（参考文献略）
