高血压是最常见的心血管疾病之一。中国高血压患者近3亿，其中10%-15%是继发性高血压。目前，我国高血压患者知晓率47%，治疗率41%，但控制率却仅有18%。青年顽固性高血压有40%属于继发性高血压。
继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。那么究竟都有哪些继发性高血压呢？临床上比较常见的有肾实质性高血压、内分泌性高血压、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、药物性高血压等等。提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。
1.肾实质性高血压
由各种肾实质性疾病引起的高血压，统称肾实质性高血压。肾实质性高血压在继发性高血压中位居第一，其危害性也大于同等程度的原发性高血压。
除存在高血压的各种症状外，肾实质性高血压较同等水平的原发性高血压更易进展成恶性高血压，发生率约为后者2倍。与原发性恶性高血压比较，肾实质性恶性高血压预后更差，肾实质性高血压的眼底病变常较重，心、脑血管并发症常更易发生。
此外，还需特别重视肾实质性高血压对基础肾脏病，尤其是慢性肾小球疾病进展的影响。肾实质性高血压的诊断，依赖于肾脏疾病，通过蛋白尿、血尿、肾功能异常、肾小球滤过率降低、肾脏大小、形态异常进行诊断，必要时行肾脏病理穿刺活检。同时需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现，血压较高，且难以控制，蛋白尿、血尿发生早、程度重，肾脏功能受损明显。
2.原发性醛固酮增多症（PA）
PA临床主要表现为高血压和/或低血钾。早筛查、早诊断、早治疗，对PA患者至关重要，可以及早治愈和避免PA相关疾病。PA 的诊断分为三个步骤：筛查、确诊和分型定侧，对可疑的高血压患者应逐步进行排查和确诊，发现可疑线索时，如不具备筛查条件，应积极推荐至条件成熟的高血压中心或内分泌科进行 PA 的诊断，比较少见的FH需进一步行基因诊断。
筛查人群和方法：
（1）持续性高血压（＞150/100 mmHg）、难治性高血压；
（2）高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症；
（3）高血压合并肾上腺瘤；
（4）有早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；
（5）PA患者中存在高血压的一级亲属；
（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停者。
3.库欣综合征
皮质醇增多症可累及全身多个系统和器官，可引起多种并发症，严重影响患者的生活质量和寿命。由于病理学和生物学诊断不同，临床表现各不相同，近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。
筛查对象：
（1）具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质貌、肌病、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；
（2）年轻患者出现与年龄不相称的骨质疏松、高血压、高血糖等；
（3）患有肥胖、2 型糖尿病、高血压、绝经后骨质疏松症、焦虑症和抑郁症等，以及精神科症状不典型和（或）对常规精神科有治疗抵抗的情况；
（4）体重增加而身高百分位下降，身高发育明显迟缓的儿童；
（5）肾上腺意外瘤患者、任何肾上腺肿瘤、任何垂体腺瘤、任何可能通过异位 ACTH诱发库欣综合征的肿瘤。
相关检查：
（1）定性检查：疑诊库欣综合征的筛查试验包括24 h UFC、LNSC 测定、ODST 或小剂量地塞米松抑制试验（LDDT）。
（2）定位检查：定性检查高度怀疑库欣综合征时，需要进行定位检查，包括血浆ACTH的测定、大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）等相关试验以及相关影像学检查，以明确皮质醇增多的原因。
4.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）
临床表现多样化，可伴发焦虑紧张，临床表现归纳为“6H”症状：高血压（hypertension）、头痛（headache）、心悸（heartconsciousness）、高代谢状态（hypermetabolism）、高血糖（hyperglycemia）和多汗（hyperhidrosis）。其中高血压是PPGL的主要临床表现（90%），可为阵发性（25%~40%）、持续性高血压阵发性发作（50%）或正常血压（5%~15%）；约70%的患者可合并体位性低血压。头痛、心悸和多汗三联征是PPGL高血压发作时常见和典型的症状。
相关检查：
（1）实验室检查：主要测定CA（E、NE、DA）及其中间代谢产物 MN、NMN（MN 及 NMN 并称 MNs）、3-甲氧基酪胺（3-MT）和终末代谢产物 VMA、高香草酸（HVA）等。
（2）定位检查：首选 CT作为PPGL 肿瘤定位的影像检查。MRI 适用于颅底和颈部PGL或不适合CT 检查患者（尤其儿童、孕妇及对碘造影剂不良反应者）。
（3）基因检测
5.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
筛查对象包括肥胖（BMI>28 kg/m2）；鼻咽及颌面部解剖结构异常；睡眠过程中打鼾，白天嗜睡明显，晨起头痛、口干；难治性高血压或隐匿性高血压，“非杓型”或“反杓型”高血压；夜间反复发作难以控制的心绞痛；夜间难以纠正的心律失常；难治性充血性心力衰竭；难治性糖尿病及胰岛素抵抗；不明原因的肺动脉高压；不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病。
6.肾血管性高血压
在高血压人群中筛查的目标人群是：
（1）持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；
（2）高血压合并轻度低血钾；
（3）脐周血管杂音伴有高血压；
（4）既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制；
（5）顽固性或恶性高血压；
（6）重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿；
（7）难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；
（8）服用 ACEI 或 ARB 后出现血肌酐明显升高或伴有血压下降。
专家简介
姓名：迟新栋
科室：高血压科
职务：副主任
职称：主任医师
专业擅长：高血压、心血管病的诊治，高血压所致的心、脑、肾并发症，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高脂血症等代谢性疾病。
门诊时间：周二、周五上午，周三下午
END
来源：高血压科 迟新栋
编辑：马莹 马倩
审核：孙强
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