患者，女，沈XX，52岁；个体，于2022年6月14号就诊于湖州市东林镇卫生院。
01主诉：
经期腹痛、月经量多及贫血3年。
02现病史：
患者因经期腹痛进行性加重、月经量多及贫血3年就诊，自觉疲乏及偶尔头昏头晕；目前周期基本规律，经期7-10天不等，经量多伴血块；末次月经：2022-5-28，量偏多，9天干净，PMP；2022-4-26，量多，持续10天干净；当地医院及外院多次就诊，症状未见缓解。
03既往史：
高血压史3年，药物控制；胆结石2年；否认有手术史。
04月经史：
13岁初潮，6/28-30天，量中等，近3年痛经伴经量增多，经期偏长；末次月经：2022-5-28，量偏多，持续9天干净。
05生育史：
24岁结婚，1-0-2-1，避孕套避孕。
06家族史：
否认有家族性遗传病史及传染病史。
07体格检查：
身高：164厘米，体重70公斤；BMI=26；血压：130/75mmhg。
08专科查体：
外阴：已婚已产式；阴道：畅，分泌物不多；宫颈：光滑，子宫偏大，质地偏硬，轻压痛；附件：双侧附件未触及明显包块及压痛。
09辅助检查：
血常规：血红蛋白74g/l。
血性激素：
FSH:19.72IU/L;LH:34.51IU/L;E2:567.20pmol/L;
P:
1.08nmol/L;T:0.55nmol/L;PRL:14.63ug/L;HCG<0.10IU/L。
10妇科超声：
阴道超声示：子宫前位，大小86mm*74mm*71mm，包膜光滑，内膜居中，厚约11mm，回声不均匀，宫底及前壁肌层明显增厚，回声不均匀，见散在低回声区，右卵巢可见，左卵巢可见；超声提示；子宫腺肌症，子宫内膜回声不均匀。
肿标：血CA-125：54.6U/ml；
AMH：未查。
11初步诊断：
初步诊断：子宫腺肌症；继发性痛经；月经过多；中度贫血；高血压；胆囊结石。
诊疗及随访（1）初次就诊治疗：补血+地屈孕酮片10mg bid治疗，建议至少服用10-15天，并于服药7-10天复查血常规；血红蛋白至少8g/l以上等撤退性出血，撤血第六天复查阴超：子宫内膜8毫米，回声欠均匀；
（2）复诊当日开始地屈孕酮片10mg bid，连服20天；继续补血药物治疗；
（3）以后每月月经第五天开始地屈孕酮片10mg bid，连服20天；
（4）服药2个月后复查阴超：子宫各经线较治疗前缩小（68mm*63mm*61mm)；复查血红蛋白(125g/l）；
（5）遵嘱服药后每月定期撤血，痛经缓解，月经量逐月减少，2023年1月开始改为地屈孕酮后半周期治疗，月经第16天开始地屈孕酮片10mg bid，连服10天；
（6）今年6月患者停地屈孕酮片后半月未撤血，复查阴超：子宫大小68mm*62mm*59mm，子宫内膜9毫米，左侧卵巢见生长卵泡，一侧卵巢偏小，自觉无明显绝经相关症状；再次地屈孕酮片10mg bid，连服10天等撤血；
（7）目前患者继续后半周期地屈孕酮治疗，依从性好。
诊疗思路子宫腺肌症的治疗目前无根治性药物，应视患者症状、年龄以及有无生育要求而定。该患者就诊时症状严重、围绝经期年龄、无生育要求以及外院多次治疗效果不理想。曾提供给患者两个治疗方案：（1）住院，贫血纠正后行子宫全切术；（2)诊刮+病检，同时补血治疗；病理报告阴性，GnRH-a治疗后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。对此两种方案，患者均已拒绝。
在充分沟通、知情同意及签字后予以上面的治疗方案。
诊治体会
该患者就诊检查为子宫明显增大、子宫内膜偏厚、贫血明显、年龄>50岁、体重偏重，拒绝接受创伤性手术。对此，我们在处理前必须充分告知利弊，如此年龄段是子宫内膜病变的高发期，药物治疗有可能效果不理想，贫血会进一步加重等等，须患者知情并书面签字。
最终治疗方案全程选用地屈孕酮。从初次孕激素撤退全周期治疗到后半周期治疗，目前每月定期撤血，经量减少，痛经明显缓解。患者依从性特别好，遵嘱调整生活方式、坚持运动，目前体重下降8公斤，对自身感觉良好，心情愉悦。
地屈孕酮有助于内膜的充分转化，可以达到调整月经周期、保护子宫内膜、减少经量和缓解经期腹痛的目的。其副作用小，用药简单方便，疗效和安全性好，费用低，可免除患者对手术的恐惧和痛苦，是部分继发性痛经及子宫腺肌症患者的另一理想选择。
湖州市妇幼保健院更年期诊疗中心首席顾问 副主任医师
中华医学会妇产科学分会绝经学组委员
中华预防医学会更年期保健分会委员
中华预防医学会生殖内分泌生育保护学组委员
中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会委员
中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常委
浙江省医学会妇产科学分会绝经学组副组长
浙江省中西医结合学会内分泌专委会常委等
从事妇产科专业30多年，曾在北京协和医院进修妇科内分泌1年；此后一直在临床一线从事妇科内分泌疾病的诊治；率先在浙北地区成立更年期特色专科门诊。
擅长妇科内分泌。在月经相关疾病如异常子宫出血、多囊卵巢综合征及绝经相关疾病的诊治和性激素治疗方面具有丰富的临床经验。
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责任编辑：liu
审校编辑：马野
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