多囊卵巢综合征系列（10）
问：
28岁女性，160cm，45kg，体质指数18.0kg/m2，月经量明显减少1年而就诊，脸部痤疮明显。初潮13岁，5/30，G2P1，足月经阴分娩1次，人流1次。1年前亲人去世后月经紊乱，5/30~40天，肌注黄体酮会按时来潮，量稍多，不用黄体酮40天来潮，量少，用护垫即可。月经第6天彩超内膜1.3cm，卵巢多囊样改变，肌注黄体酮后，撤退性出血第2天： LH 11.6 mIU/ml，FSH 5.62 mIU/ml，E2 84.76pmol/L，P 1.75mmol/L，T<0.35ng/dl，PRL 232.7mIU/L。因为雌激素低，准备做核磁排除垂体肿瘤，此月给予克龄蒙治疗，请问是否合理？
太原市妇幼保健院李艳老师回答：
此病人28岁，“月经量少”为主诉，患者月经稀发，高雄激素临床表现，卵巢多囊样改变，排除其它引起排卵障碍及高雄激素疾病，目前诊断为多囊卵巢综合症。
首先我们来了解什么是月经？正常人月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而诱发排卵，排卵后产生孕激素，子宫内膜充分在孕激素的转化下剥脱出血即为月经，而如果患者为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下就会出现不规则出血，此时的出血就不能称之为月经，既然不能称为月经，所以此时出血量少，也就不能称为月经过少了,其实应该称之为不规则出血。我们明白了什么是月经，下面来看一下2014年我国异常子宫出血指南中月经过少的定义，指南指出月经量小于5毫升则称之为月经过少。5毫升具体量有多少呢？一片日用卫生巾接近湿透即为5毫升。
所以月经过少首先要看是否有排卵。为什么要看有没有排卵呢？我们先来回顾雌激素在月经周期中的分泌，雌激素在卵泡早期平均分泌40pg/ml左右，排卵期分泌300-400pg/ml左右，黄体中期分泌200-300pg/ml左右，从中可以看出，雌激素主要是在即将排卵及黄体期分泌量最多，在排除子宫内膜局部问题后，一般来说如果雌激素分泌越多，子宫内膜越厚，月经量就多，如果雌激素水平低，子宫内膜就越薄，月经量就少。另外，排卵后产生孕激素，孕激素可以使子宫内膜彻底剥脱，形成月经，而如果子宫内膜没有孕激素的转化，它的脱落就是不完全的脱落，正因为如此，所以月经过少首先要看是否有排卵。对于月经过少的病人：在月经2-4天需要查性激素，同时要查甲状腺功能，因为高催乳素血症，高雄激素血症，卵巢储备功能降低，或甲状腺功能异常等疾病均可影响排卵，影响月经量。其次需要监测排卵：可以基础体温监测，超声监测排卵，或下次月经的前5-9天查孕激素，确定是否有排卵，因为在有正常月经的人中有1%~3%是无排卵的。为什么无排卵也能有规律月经呢？临床中有4种出血：雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血和孕激素突破性出血。如果没有排卵而月经规律，一般考虑为雌激素撤退性出血，此时有可能使子宫内膜完整剥脱，临床上表现为月经规律。
如果有排卵，但是月经量少，需要在月经中期卵泡最大的时候，此时雌激素分泌也最多，来查看子宫内膜厚度，如果子宫内膜厚度大于0.8cm，一般是不影响生育的，不需要处理，如果低于0.8cm，就要追问病人是否有人流史，是否有结核病史，严重盆腔炎史等损伤子宫内膜的疾病，此时如果患者有生育要求，则需要大剂量雌激素增长内膜；如果没有生育要求，观察即可。
如果没有排卵，患者即为排卵障碍，没有排卵，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在雌激素的作用下就会出现不规则出血或子宫内膜病变，所以缺什么，补什么，定期补充孕激素即可，很多排卵障碍的病人在口服孕激素后，月经量会有所增多，这是因为补充孕激素后，子宫内膜充分在孕激素转化下，完整剥脱，从而临床上表现为月经量有所增多。
此患者已诊断为多囊卵巢综合症，其为排卵障碍性疾病，所以患者每次所谓的月经并不一定是我们所说的月经，可能为不规则出血，既然不能称之为月经，也就谈不上月经过少的问题了。
治疗方案：
1. 此患者体质指数18.0kg/m2，亚洲人正常体重指数18.5~24.0kg/m2，体重过轻会影响性腺轴，导致月经紊乱，建议增重，保持理想的体重，加强锻炼，改善生活方式。
2. 此患者使用黄体酮撤退出血后查雌激素低，此时并不是真正的低，因为如果患者缺乏生理剂量的雌激素，使用黄体酮就不会有出血的，多囊卵巢综合症的患者一般是不缺乏雌激素的。
3. 此患者子宫内膜偏厚，在使用黄体酮撤退性出血后及时检查子宫内膜厚度及是否均匀，形态是否规则，排除子宫内膜病变。多囊卵巢综合征患者为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下容易发生子宫内膜病变，所以如果没有生育要求，可使用复方短效口服避孕药或月经后半期补充孕激素即可，患者有高雄激素临床表现，使用复方短效口服避孕药即可降低雄激素，又可保护子宫内膜（因为复方短效口服避孕药中，炔雌醇可以使性激素结合蛋白升高，从而使游离的雄激素减少；避孕药所含的为高效的雌孕激素，故可以抑制性腺轴，抑制卵泡发育，降低LH，因为卵泡膜细胞在LH作用下生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香化酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞-两促性腺激素学说。所以使用复方短效口服避孕药将LH降低后，雄激素也降低了；另外使用避孕药还可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放，抑制肾上腺来源的雄激素的生成。）。治疗3~6月，停药后观察，因为多囊卵巢综合征是终身疾病，除不掉根的，所以以后如果月经再紊乱，再给予复方短效口服避孕药或后半期孕激素保护子宫内膜即可。
4. 多嚢卵巢综合症易发生代谢性疾病及心血管疾患，故需做肝功、肾功、血脂、空腹血糖、胰岛素等相关检查及甲功，如有问题对症治疗。
5. 如有生育要求，首先体重増至正常，患者基础性激素中LH比较高，需要使用复方短效口服避孕药降低LH（据有关研究降低LH后再促排卵，效果比较好），再促排卵治疗。
另外患者因为不考虑高催乳素血症及中枢性闭经，所以不需要做头颅核磁。
中国妇产科网征稿启事
稿件须原创，无版权冲突，稿件一经录用，即支付稿酬。
征稿涉本学科各领域内的进展，如个人综述、病例总结、特殊病例报告、地方新闻、临床感悟、科普文章等。
投稿邮箱：editor@yapot.cn
