【每周一课】胎盘早剥诊断及处理决策

胎盘早剥诊断及处理决策

本期主讲：

邹丽 教授

邹丽，华中科技大学同济医学院附属协和医院主任医师、教授、博士研究生导师。擅长产前诊断咨询，各种产科疑难危重病人的诊治。

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本期课程摘要：

胎盘早剥是造成产前出血最常见的原因之一，临床上有些胎盘早剥病情不典型，易误诊，严重的胎盘早剥病情发展快，迅速出现DIC、肾功衰等危及母儿生命，因此，不能忽视对其重视程度。

产前出血的临床特点

一、病情复杂：难以预测，急剧恶化，子宫切除率高。

二、孕产妇死亡率高：出血量大，速度快，很难把握。

三、新生儿并发症高：早产及死亡率高，围产儿死亡率是正常妊娠的3-4倍。

四、诊疗条件要求高：必须在有输血、剖宫产、新生儿复苏及重症监护条件等综合抢救能力的医院进行。

产前出血定义

指妊娠20周以后，产前宫颈以上部位的子宫出血，包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘血管前置。病理生理方面：前置胎盘出血是植入在宫颈邻近部位的胎盘剥离；胎盘早剥是位于宫腔正常位置的胎盘剥离；前置血管则是帆状植入脐带的胎儿血管破裂出血。

下图中，图一是前置胎盘，易于诊断；图二是胎盘早剥、胎盘与宫壁有分离、有血肿，超声图像多变易误诊，需加强图像识别及临床沟通。

胎盘早剥的分级

、

胎盘早剥病史的重要性

1. 病史是重要因素，容易被忽视。

2. 孕妇患有严重的子痫前期、慢性高血压、肾脏疾病时全身血管病变，易形成胎盘后血肿，发生胎盘早剥；机械性损伤可引起血管破裂、胎盘剥离；双胎、羊水过多等发生胎膜早破，引起宫腔压力骤减，发生胎盘错位分离；长时间仰卧，静脉淤血，压力升高，蜕膜血管破裂形成胎盘后血肿，导致胎盘剥离。

3. 有胎盘早剥史再发胎盘早剥的风险为6-17%，亦有研究发现辅助生殖技术（ART）诱导排卵与胎盘早剥发生的增加具有显著相关性。

胎盘早剥的症状

1. 阴道出血，占70-80%；

2. 持续性腹痛或背痛，占66%；

3. 血性羊水，占50%；

4. 胎心异常，占69%；

5. 早产，占22%；

6. 子宫收缩频率及子宫高张性收缩，占17%；

7. 死胎，占15%。

胎盘早剥的辅助检查

1. 超声检查：是主要的辅助检查手段，但表现多样需仔细识别，有时无异常发现也不能排除胎盘早剥，但对于排除是否合并前置胎盘特别有用。

2. 胎儿电子监护：对判断胎盘早剥也非常重要。

胎盘早剥的典型声像图表现

1. 胎盘后及边缘血肿：胎盘局部与宫壁之间底蜕膜回声带消失，可见不规则暗区或不均质强回声团，胎盘局部突向羊膜腔。

2. 胎盘异常增厚：一般大于55mm，怀疑胎盘早剥时，需要动态观察，特别是慢性剥离出血时胎盘逐渐增厚，并伴有羊水过少。

3. 无回声区：胎膜与子宫肌壁间可见突向羊膜腔的无回声区，常为胎盘边缘血窦破裂出血引起。

4. 细小光点或光团：羊膜腔内可见细小光点或光团，多系血液进入羊膜腔所致。

5. 胎儿死亡：重型胎盘早剥可致胎儿死亡，胎心胎动消失。

胎盘早剥声像图分类

根据血肿形态和位置分为：

1. 积液型：胎盘与子宫壁间可见无回声暗区，形状多呈新月形或不规则型。胎盘与血肿之间分界清，此种类型见于胎盘血肿液化形成，见下图。

2. 团块型：胎盘与宫壁间可见高回声或等回声，形状呈团块或与胎盘相似的实性回声，胎盘与血肿分界不清，有时不易察觉到血肿而认为其是胎盘组织，只是发现胎盘异常增厚变大，有的胎盘几乎占据大部分宫腔，而胎儿被挤压到一边，见下图。

3. 混合型：胎盘与宫壁间可见混乱回声团，其内可见大小不一的不规则液性暗区，胎盘与血肿间分界较清晰，见于凝血块内有未凝固的血液，见下图。

4. 边缘型：胎盘边缘后方可见高回声团，部分位于胎盘外，形态不规则，彩色多普勒显像（CDFI）其内无血液信号，见下图，此为胎盘边缘剥离后形成的血肿。

5. 胎盘外型：胎盘与子宫壁间探不到异常回声，胎盘附着之外的其他部位可见高回声团，形态不规则，向宫腔内突出，CDFI其内无血流信号。见下图，此为胎盘剥离后并在其后方形成血肿，而是血液流出后在胎盘外凝固形成血肿。

彩色多普勒超声诊断胎盘早剥

下图1显示的是一个非常连续的胎盘绒毛膜板的血流，图2显示的是胎盘一面出现血流信号消失的信号，说明已经存在了早剥的倾向。

胎心监护对判断胎盘早剥非常重要

1. 动态观察胎心监护图像有助于胎盘早剥的诊断。

2. 0-Ⅰ度胎盘早剥，胎心监护往往没有异常表现。

3. 胎盘早剥时宫缩压力探头记录的曲线常常显示高张力性子宫收缩的特点。

4. 可出现基线变异消失，变异减速，正弦波型，胎心减慢等。

胎盘早剥的保守治疗

1、下列情况一般可考虑保守治疗：

（1）0-Ⅰ度胎盘早剥者可以予以保守性处理；

（2）孕32-34周，孕28-32周及<28周的极早产，如为显性阴道出血、子宫松弛，在母胎状态稳定时，可以保守治疗，分娩时机应衡量母婴利益。保守治疗过程中，应密切超声随访，监测胎盘早剥的情况，一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿宫内窘迫，需要立即终止妊娠。

2、保守治疗过程中的注意事项：

（1）类固醇激素：孕35周以前给予促肺成熟治疗。

（2）硫酸镁：孕30周以前给予硫酸镁有保护神经作用。

（3）宫缩抑制剂：对于存在出血、有宫缩者，使用宫缩抑制剂存有争议，有研究表明对胎盘早剥出血的患者使用宫缩抑制剂不增加输血及胎儿窘迫的发生率，可能对延长孕周有一定的作用，保持宫缩小于6次/次的频率。

（4）住院治疗：所有患者需住院治疗。如内出血减少，无继续出血的证据，可以门诊随访，但需告知患者一旦出现阴道出血、腹痛、子宫收缩或胎动减少要立即回院。

3、国内文献报道：一致认为保守治疗对孩子有益处。

保守治疗延长孕周，减少早产儿并发症，提高早产儿存活率，保守治疗后孕妇和新生儿仍有较好的妊娠。保守治疗在孕妇胎盘早剥程度较轻时，各项治疗效果显著要优于直接终止妊娠。

胎盘早剥的分娩方式

胎盘早剥的分娩处理选择，取决于胎盘早剥的程度、并发症、母亲胎儿的状况和孕周，胎儿的存活与否是决定胎盘早剥终止妊娠的时机和方式的重要指标。

（1）阴道分娩：①如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。如伴有横位等胎位异常、大量出血伴宫口未开可行剖宫产。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点。由于失血过多，凝血因子消耗，此时剖宫产可能对母亲有危险，应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。

（2）剖宫产术分娩：孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率；阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术；近足月的0-Ⅰ度胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜；胎心率异常是立即剖宫产的指征，但严重出血的胎儿手术后的死亡率为15.4%。所以对于胎心率太低、孕周小的孕妇一定要向家属交代清楚病情，权衡利弊再手术。

（3）对于严重胎盘早剥危及生命的大出血，应把孕妇的安全放在首位。首选手术结扎子宫动脉或髂内动脉，或是选择性栓塞以上动脉。如果以上保守止血方法无效，采用子宫切除术，同时及时纠正凝血功能异常。胎盘早剥出现的产后出血和普通的子宫收缩乏力的产后出血是不同的，胎盘早剥出现的产后出血很早就出现凝血功能障碍，应注意补充血容量及凝血因子，红细胞和纤维蛋白原的补充是2：1，同时还要注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡。

能够准确认识胎盘早剥并给予及时恰当的诊疗，避免其对母婴造成的危害，另外要认识胎盘早剥的有效预防措施，预防重于治疗。

编校整理：王小芳

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