原创 常怡勇 医学界儿科频道
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新生儿低血糖的临床管理需要分为3种情况处理
新生儿低血糖症是新生儿较为常见的代谢性疾病，是指新生儿血糖值比正常新生儿最低血糖值低（静脉血糖<2.2 mmol/L）。特别是早产儿、病理性黄疸、新生儿窒息、感染、喂养困难、母亲妊娠期糖尿病的患儿，更易发生新生儿低血糖。
葡萄糖是新生儿大脑发育的主要能量供给来源，如果长期无法满足正常代谢需求，将会影响新生儿脑部发育，造成永久性脑损伤等，危及患儿生命健康安全。
新生儿低血糖症早期的临床症状具有一定的隐匿性，漏诊率较高，仅少数患儿存在少哭、多汗、反应力差、阵发性抽搐、面色苍白等症状，容易被忽视，因此，对新生儿低血糖症的危险因素与早期处理对策进行分析，对改善患儿预后具有重要的意义。
新生儿低血糖的临床管理需要分为3种情况处理。
无症状
（1）继续母乳喂养（每次间隔1-2 h）或按1-3 ml/kg（最高不超过5ml/kg）喂养挤出的母乳或母乳替代品（如巴氏消毒母乳、配方奶或部分水解奶粉）。
（2）避免对吮吸困难或肠道喂养不耐受的重症患儿经口或经鼻胃管喂养；
（3）如若喂养后血糖水平仍很低，应立即进行静脉葡萄糖输注治疗，在此期间母乳喂养仍可继续，但随着血糖的逐渐恢复相应减少输糖量。
有临床症状或血糖<2.6 mmol/L
静脉输注葡萄糖，起始量按10％葡萄糖2 ml/kg，以1 ml/min静脉推注；而后以6-8 mg/(kg·min)静脉输液维持，并于20-30 min后复测血糖，其后每lh复测一次直至稳定。
对于静脉输糖后仍<2.6 mmol/L者，可在24 h内逐步提高输注葡萄糖速度。
推荐每次提高2 mg/(kg·min)直至12-15 mg/(kg·min)静脉输注葡萄糖24 h后，若连续2次血糖监测值均>2.6 mmol/L，逐步降低输糖速度，推荐每4～6 h降低2～4 mg/(kg·min)，同时进行血糖监测并保持母乳喂养，最终依据血糖监测结果逐渐减少输液量，直至停止静脉输液后血糖仍保持稳定。
持续性低血糖
新生儿持续性低血糖，或疑似高胰岛素血症，需进一步检测血浆胰岛素、β-羟基丁酸和游离脂肪酸水平予以确诊。而在诊治过程中，需要选择适当的药物进行治疗，以防止或最大程度减少低血糖对新生儿神经系统的影响。
”
1
胰高血糖素
胰高血糖素有促新生儿早期肝糖分解、糖异生和生酮作用，目前已广泛用于治疗糖尿病母亲和生长受限的新生儿低血糖。当新生儿在予以足够喂养和静脉输注葡萄糖处理后仍无法维持正常血糖水平时，可选用胰高血糖素200 μg/kg静脉推注。静脉输注胰高血糖素0.5-1 mg能在4h内增加血糖浓度，减少随后的低血糖发作。
但对于先天性高胰岛素血症而言，临床治疗过程中应仅在严重低血糖时应急使用胰高血糖素，不建议将其作为长期治疗手段。
2
二氮嗪
二氮嗪是一种苯并噻嗪衍生物，能有效且稳定的开放β细胞KATP通道抑制胰岛素分泌，维持血糖浓度。作为一线使用的升糖药物，二氮嗪用于新生儿期低血糖时，其敏感性较婴儿期差。新生儿二氮嗪的最大耐受剂量为15 mg/(kg·d)，推荐起始剂量为5 mg/(kg·d)，可根据病情调整剂量，分3次口服，每48 h增加5 mg/(kg·d)。
当治疗有效时，血糖可在2-4 d内逐渐恢复正常。仅有部分新生儿在单独使用二氮嗪即可维持血糖长期稳定；而对于ABCC8和KCNJ11基因突变导致KATP通道蛋白异常的高胰岛素血症二氮嗪治疗效果不佳。
二氮嗪最常见的不良反应是水钠潴留，同时还限制自由水清除。因此对于心脏易受液体超负荷影响的患儿应慎用，以免诱发心力衰竭。联合使用噻嗪类利尿剂可以有效预防水钠潴留，同时也增强了二氮嗪对胰岛素分泌的抑制作用。
3
奥曲肽
奥曲肽是一种长效生长抑素类似物，通过超级化β细胞和直接抑制电压门控钙离子通道抑制胰岛素分泌。在二氮嗪治疗无效提示KATP受体功能障碍时，可考虑使用奥曲肽。
奥曲肽常规通过静脉或皮下间断或连续输注，最大剂量15-50 μg/(kg·d)，半衰期约1.5 h。研究发现，使用二氮嗪治疗无效者，在改为奥曲肽单独或联合二氮嗪治疗后，其血糖可得到有效控制。奥曲肽最常见的不良反应是血小板减少症，其他包括呕吐、腹泻、腹胀、致死性坏死性小肠结肠炎。
新近报道另一种长效生长抑素类似物兰瑞肽，其半衰期较奥曲肽长，只需每4周肌肉注射一次，即可在组织中长期维持有效浓度，可视作有效的奥曲肽替代药物，用于先天性高胰岛素血症的治疗。目前报道最小年龄使用者为7个月，其对各年龄段人群的的临床疗效以及对患者远期生存质量的影响尚未完全阐明。
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硝苯地平
硝苯地平能够阻断胰岛β细胞上的钙离子通道，抑制胰岛素释放，常用于二氮嗪及奥曲肽治疗失败的患儿。有报道1例纯合子ABCC8基因突变致高胰岛素血症患儿术后持续低血糖，二氮嗪及奥曲肽治疗不佳，后予硝苯地平联合二氮嗪治疗，血糖控制平稳。
硝苯地平起始剂量为0.25-0.3 mg/(kg·d)，每8h口服一次，可按0.1 mg/(kg·d)逐渐增加剂量，直到血糖正常；其使用剂量最高不得超过0.75 mg/(kg·d)，否则可导致头晕、头痛，面色潮红及恶心等低血压反应，严重者可引起患儿心脏猝死。
由于硝苯地平在新生儿人群中的安全性仍不确定，因此在临床使用时应针对性别和年龄进行个体化调整，并常规监测血压。
5
糖皮质激素
生理性糖皮质激素可减少胰岛素分泌，增强胰岛素抵抗，同时增强糖异生和糖原分解，从而增加血糖浓度。地塞米松或氢化可的松与胰高血糖素或其他药物的联合使用能有效升高血糖，维持患儿血糖稳定。
但是，全身性使用糖皮质激素存在广泛的不良反应，包括生长受限、喂养不耐受、高血压等。特别是早产儿、极低出生体质量儿在使用糖皮质激素时发生自发性胃肠道穿孔风险显著增加。
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雷帕霉素
雷帕霉素是一种免疫抑制剂，临床用途广泛。研究表明，它可有效治疗胰岛素瘤和高胰岛素血症性低血糖，尤其是针对常规药物治疗无效或胰腺切除术后仍有持续性低血糖发作患儿。其主要潜在并发症是肺毒性，长远疗效及安全性不甚明确，仍需临床进一步研究。
参考文献
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[5]王蕾.新生儿低血糖及其治疗管理[J].临床儿科杂志，34（1）：55-58.
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：常怡勇
责任编辑：CiCi
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原标题：《新生儿低血糖，这3种情况该如何应对？》
