“ 热证施灸 ” 的临床运用概述
陈瑞云1 秦黎虹 2
热证， 系指八纲辨证中病性属热的症候， 包括外感热病，内伤热病以及外科疮疡肿毒等多种疾病中表现出来的热性病症。 灸法， 系以艾为基本原料（或在艾绒内掺入适当比例的中药细末）， 做成艾柱或艾条对患者特定穴位、 经络或者病变局部进行施灸， 具体包括艾柱的直接灸和间接灸以及艾条的悬起灸和实按灸。 大量文献资料表明， 艾味辛能发散， 味苦能泄热，性温能行气活血， 性热能胜寒， 又因其气味芳香， 可升可降，善通诸经， 启闭开窍， 借火力以行药力， 可使灸火直达病所，调理气血， 平衡阴阳， 而治各种病证 [1] 。 所以灸疗并非仅仅适用于寒证， 历代医家关于“热证施灸” 的理论和临床经验都很丰富， 现代临床上应用的同时也对其起作用的基础进行了实验研究， 现综述如下：
1 “热证施灸” 的历代应用
秦汉时期， 中医奠基之作《黄帝内经》 成书， 其中关于灸法颇多阐述， 《内经•终始》 有言： “少气者， 脉口人迎俱少不称尺寸也， 如是者， 则阴阳俱不足……如此者弗灸， 不已者因而泻之， 则五脏气坏矣。” 有医家， 如张介宾即认为其不可灸，然而杨上善则认为“弗灸” 于理不顺， 李怀林 [3] 辨其为“如此者弗灸不已， 因而泻之， 则五脏气坏矣。” 参照《内经•官能》篇“阴阳皆虚， 火自当之。” 当以李怀林为是。《灵枢•痈疽》篇云： “发于肩及臑， 名曰疵痈。 其状赤黑， 急治之……痈发四五日， 逞焫之。” 当为灸治热证的第一典例。魏晋时期， 灸法得到了显著发展， 灸法灵活多样， 热证的灸法治疗也有了更广泛的运用， 葛洪在《肘后备急方》 中述：“诸痈疽发背及乳方， 比灸其上百壮。” 又“石痈， 当上灸百壮”。 葛洪首创疮痈隔蒜灸治， 并称：“余尝小腹下患大肿， 灸即差。”
唐宋时期， 是我国针灸史上灸法发展的最重要时期， 灸法专著很多， 崔知梯有《骨蒸病灸方》 记载专病灸治经验， 称：“尝三十日灸活一十三人， 前后差者， 数过二百。” 孙思邈，在增加了灸疗防病的同时， 在热证用灸方面做了更多的探索，如《千金要方》 治： “五藏热及身体热， 脉弦急者， 灸节十四椎与脐相当五十壮。”《千金翼方》：“胃中热病， 灸三里三十壮。”
《千金冀方》 医“诸烦热时气温病， 灸大椎百壮。” 内科病证中， 阴虚火旺之灸治，《千金要方•卷十九》：“腰背不便， 筋挛痹缩， 虚热闭塞， 灸第二十一椎两旁相去各一寸五分， 随年壮。”又云：“消渴咽喉干， 灸胃管下输之穴各百壮。” 穴在背第八椎下横。《千金方》 疗双目“风痒赤痛， 灸人中近鼻柱二壮”。 王焘《外台秘要》 云： “盗汗者， 因眠睡而身体流汗也……亡津液故也……灸大椎五六百灶， 日灸二七、 五七任意， 汗即渐止。”又治小儿云：“下血身热， 口嗓不乳， 反张脊强， 汗出身热， ……如此非复汤所不能救， 便当时灸之妙。”《针灸资生经》 独立痨瘵一节， 指出： “灸劳法， 其壮手足心热， 多盗汗……初发咳嗽， 渐吐脓血。” 灸治累效。《扁鹊心书》： “妇人产后热不退，恐渐成痨瘵， 急灸脐下三百壮。”
金元时期， 由于针法研究的崛起和针法应用的日以推广，灸法的发展也受到了一定的影响， 以金元四大家为首的不少医家巩固发展了灸法， 在热证灸法上， 刘河间不囿于张仲景热证忌灸之说而指出：“骨热……灸百会、 大椎”“疮疡已觉微慢肿硬， 皮血不变色， 脉沉不痛者， 当外灸之， 引邪出而方止” 等，《丹溪心法》 则载一些医案， 如“治肺痨咯血， 发热肌瘦， 灸肺俞五次” 而廖。 又载： “两手大热为骨厥， 如在火中， 可灸涌泉 5 壮， 立愈” 等。
明清时期， 灸法成熟于此时期， 从著作的数量、 灸法技术的改进、 隔物灸的广泛应用等方面可见灸法的鼎盛发展， 汪机《外科理例》 载：“一人年逾四十发背， 心脉洪数， 势危剧……骑竹马灸， 灸其穴， 是心脉所游之地， 急用隔蒜灸， 以泻心火，拔其毒， 再用托里消毒而愈。” 李梃《医学入门》 里说： “虚者灸之， 使火气以助元阳也； 实者灸之， 使实邪随火气而散也；寒者灸之， 使其气复温也； 热者灸之， 引郁热之气外发， 火就燥之义也” 龚廷贤《寿世保元•灸法》 论及热证施灸的病不少，如骨蒸劳热灸“四花” 穴； 肠风脏毒便血， 久不止者， 取脊骨平脐处， 椎上灸七壮，“无不除根”， 其它如破伤风、 小儿惊风、疔疮等等俱以灸治。 吴亦鼎在《神灸经论》 言：“传尸痨瘵……每致传人， 百方难治， 惟灸可攻”， 其中列举百余例实热虚热证的灸治穴位及方法， 涉及了内外妇儿五官等诸科。
综上所述， 在古代文献中， 热证用灸的记载涉及内外妇儿五官诸科， 病性则涵盖了表里虚实， 诚如明代龚居中《痰火点雪》 所言： “灸法去病之功， 难以枚举， 凡虚实之热， 轻重远近， 无往不宜。”
2 “热证施灸” 的现代应用
现代临床上也有广泛的应用， 同样涉及了内外妇儿五官科诸科， 病种则以现代医学的感染性疾病为多见：
内科方面， 成华 [4] 等隔盐姜灸神阙及天枢治疗急性胃肠炎126 例， 30 分钟症状基本消失者 68 例， 60 分钟症状明显缓解者 50 例， 120 分钟缓解者 5 例， 120 分钟仍无明显缓解者 3 例，有效率达到 97.62%； 梁德斐 [5] 治疗阿米巴痢疾 18 例， 方法是先行针刺气海及双侧天枢穴， 得气后出针， 改艾柱直接灸， 每穴七壮， 一般灸一次即愈， 随访一年未复发； 曾红英 [6] 在大椎、神阙、 足三里、 病变关节穴位施以太乙神针， 每日一次， 每次半小时， 治疗类风湿性关节炎 57 例， 治愈率为 19%， 其认为太乙神针能达到早期治愈， 中晚期可以控制病情发展、 改善症状； 李剑松， 郭粉莲等 [7] 用灸法治疗痛风 36 例， 与口服西药秋水仙碱 24 例对照， 疗效优于对照组； 赵粹英等 [8] 对 80 例难治性肺结核进行隔蒜灸治疗， 治疗选 2 组穴位， 即： 一组选双侧百劳、 肺俞、 膏肓， 另一组选关元、 双侧中府、 足三里， 每日轮换施灸， 施灸期间除口服 INH300mg/日， 停用其他抗痨药，三月后显效 19 例， 好转 33 例， 无效 28 例。
外科方面， 涉及病种很多， 如带状疱疹， 李元友， 李红，刘洪涛等 [9] 采用针刺方法操作， 病变周围局部常规消毒， 用 30号 115 寸毫针从病变外围 0.5cm 处围刺， 之后将艾条点燃， 在病变上方 3cm 处进行艾灸， 灸至局部皮肤潮红， 大约 15min，7d 为 1 个疗程， 治疗带状疱疹 48 例， 两个疗程痊愈 41 例， 显效 6 例， 好转 1 例。 刘钦华， 姜翟明 [10] 则通过与西医的常规治疗对照， 发现艾灸加烟熏治疗带状疱疹， 无论在缩短疗程还是在减少或减轻后遗症方面都占有明显优势。 另外， 孙小英 [11]用局部围刺， 加疱疹头尾簇处麦粒吹灸治疗带状疱疹 38 例；
白晔 [12] 运用艾条回旋灸结合三棱针点刺， 毫针围刺等治疗 23例， 余瑞平 [13] 则以皮损所属的胸神经对应的背俞穴为主施灸，同时配合使用复方炉甘石洗剂外搽皮损处， 每日 4 次， 都取得了满意疗效。 其他， 马新飞 [14] 等治疗褥疮， 将艾条点燃后在患处温和灸， 每处 15 分钟， 每天两次， 10 天一个疗程， 经过 1～2 个疗程， 痊愈 25 例， 好转 12 例， 无无效病例。 宋秀兰 [15] 等用灸法配合抗生素治疗创面长期不愈合和脓性感染 36 例， 即创面消毒后， 艾条回旋灸， 30 分钟左右， 敷上研细的抗生素包扎即可， 每天一次， 最多 10 次即可痊愈； 王治国 [16] 采用点刺与艾灸之法治疗 50 例急性淋巴管炎患者， 疗效显著， 除一例无效外， 其他五日内痊愈； 李桂清等 [17] 艾灸治疗急性淋巴管炎16 例， 在红丝末端用雀啄灸并移向病变中心， 实施回旋灸， 轻者日一次， 重者两次， 经 1 到 2 次治疗痊愈者 7 例， 经 3 到 5次治疗痊愈者 8 例， 5 次无效者 1 例； 对于疖， 李惠芳 [18] 则通过隔蒜灸治疗 38 例， 6 次内治愈率 97.73%； 许文辉 [19] 用温和灸治疗单纯性未溃破者 136 例， 未成脓者 87 例三次内均全消散， 成脓者 49 例， 病轻脓少者 20 例， 三次内脓液吸收而愈，余 29 例切开排脓后， 再灸 2 次均痊愈。 秦黎虹 [20] 曾用艾熏灸治疗辨证属实热阳证的外科感染 1556 例， 病种包括了疖、 痈、甲沟炎、 脓性指（趾）头炎、 外伤感染及脚癣等， 总有效率 100%，治疗中无不良感染及扩散现象。
妇科现代主要用于乳腺炎的治疗， 效果显著。 吴巧玲 [21]隔蒜灸治疗急性乳腺炎 28 例， 即将蒜片置于乳管硬结处， 直径 10mm， 高 10mm 的艾柱燃完 3 壮， 积乳即可从乳头自行排出， 28 例中， 一次治愈 23 例， 乳房胀痛消失， 硬结肿块消散，体温下降， 余 5 例， 3 至 5 次， 痊愈； 杨继军等 [22] 取患侧局部红热肿块处和乳中穴， 以隔蒜灸治疗急性乳腺炎 42 例， 灸至红晕、 溢乳为度， 脓肿溃破的可加拔火罐， 脓被吸尽后再隔蒜灸， 痊愈 38 例， 显效 2 例， 好转 1 例； 侯桂英 [23] 则以肩井、乳根为主穴， 配伍曲池、 合谷、 和手足三里， 用艾条温和灸患侧穴位， 每穴位 8 分钟， 每天灸一次， 乳痈初起者 1～2 次即可消散， 已成脓者加灸少泽穴， 可促其排脓， 加速愈合， 30例中， 一次治愈率 50%， 2 次治愈率 30%， 5 次治愈率 16.67%，1 例中途停灸。
儿科方面， 路瑶和倪瑞军 [24] 对 72 例发热患儿取双侧肺俞和足三里采用雀啄灸， 每穴位 5 至 7 分钟， 日一次， 治愈率94.3%， 平均疗程 3 天； 唐永莲， 孙秀霞等 [25] 治疗小儿外感发热 78 例， 取双侧肺俞、 足三里施以雀啄灸， 以皮肤潮红、 湿润为度， 日一次， 治愈 73 例， 显效 5 例； 韩长根 [26] 等用回旋灸神阙及双侧涌泉， 每穴位 10 分钟， 每日一次， 治疗小儿自汗、 盗汗 24 例， 10 次内痊愈 24 例， 随访半年无复发。
五官科方面， 张化男 [27] 等用麦粒大的艾柱， 灸后溪穴治疗睑腺炎 32 例， 左病灸右， 右病灸左， 连灸 3 柱为一次， 一般患者一次即愈， 一次治愈 27 例， 2 次治愈者 5 例； 严峰 [28] 等雀啄灸治疗耳廓假性囊肿， 即用清艾条雀啄灸患处， 每日两次，每次 25 分钟左右， 灸处红热为宜， 22 例中， 一例无效外， 余1～2 次即愈， 随访半年无复发。 对于口腔粘膜溃疡， 何明波 [29]用艾条悬灸劳宫穴治疗， 每穴位 15 分钟， 以穴位潮红为度，早晚一次， 7 天一疗程， 1 疗程后口臭明显好转， 2 个疗程后口臭消失， 疮疡点愈合， 张建勋 [30] 则用艾悬灸神阙穴治疗， 每日一次， 重者两次， 三次内痊愈 21 例， 五次痊愈 5 例， 无效 2例， 随访半年， 复发者 2 例。
3 “热证施灸” 的传统医学理论依据
3.1 灸法能温通气血
奚永江主编的《针法灸法学》， 关于灸法作用如是说：“借灸火的温和热力以及药物的作用， 通过经络的传导， 起到温通气血、 扶正祛邪， 达到治病和保健目的的一种外治方法。” 即以温为手段， 经络作传导， 起到通气血的作用， 所以灸法的主要作用是“温通” 而不是“温补”。 然而关于疾病的发生，《千金翼方•针灸》 云： “凡病皆由血气壅滞。” 说明血气壅滞是导致疾病发生的主要机理。 郁滞、 壅滞之形成无非由于外感六淫、内伤七情， 热邪亦不能例外。 如外科的痈疽、 疔疖就是由于热、毒之邪， 蕴蒸肌肤， 致气血凝滞而成。 既然热邪可致气血壅滞，那么具有温通作用的灸法用于热证， 也就无可厚非了。
3.2 灸法能以热引热
《医学入门》 云： “热者灸之， 引郁热之气外发， 火就燥之意也” 中医有所谓“郁火” 之说。 热邪可与它邪互结。 郁滞了肌肤之热， 易生痈疡。 被郁之热， 可以用温和的热气引之，使之外出， 达泄热之效。《医宗金鉴》 中亦指出：“无论阳毒阴毒， 通过火灸“轻者使毒气随火而散， 重者拔引郁毒， 通彻内外。”
3.3 灸法能补能泻
《灵枢•背腧》 中云： “以火补者， 毋吹其火， 须自灭也，又火泻者， 疾吹其火， 传其艾， 须自灭也。” 这是初次提及灸法的补泻观点， 后世的《针灸大成》 也有所论及， 《黄帝内经太素》 作了注释： “言灸补泻， 火烧其处， 正气聚， 故曰补也；吹气热入， 以攻其病， 故曰泻也。” 这里涉及到灸法刺激量和时间与补泻的关系。 毋吹其火， 须其自灭， 以聚正气。 正气指什么， 阴阳之气也。 吹其火， 吹气热入， 以攻其病， 说明灸可攻病泄邪， 当然包括热邪之为病了。 所以， 灸法补泻论， 也驳斥了艾灸之火为火邪的观点。
3.4 灸法能助阳益阴
阴虚而生内热， 如肺痨者， 其以阴虚为本， 再以艾灸之，往往有愈劫其阴之虑， 其实不然。 如前文所述， 《内经•终始》有言：“阴阳俱不足……如此者弗灸不已”，《内经•官能》 篇又云“阴阳皆虚， 火自当之”。《丹溪心法》 亦云： “大病虚脱，本是阴虚， 用灸丹田， 所以补阳， 阳生则阴长也。” 可见， 从阴阳互根的观点看， 灸可以益阳， 以翼阳生则阴长也， 故可治疗虚热之证。
4 “热证施灸” 的现代医学阐述
4.1 灸法的近红外线作用
杨华元， 刘堂义等经过研究发现， 艾灸时候其红外线辐射以近红外辐射为主， 因后者与人体穴位的红外辐射光谱极其相似， 所以能传入较深的人体组织， 激励穴位内生物大分子的氢键， 产生受激相干谐振吸收效应， 使得被照射的组织内出现一些活性物质， 并进入血管随血循环到达其他部位， 使组织和器官的代谢和产热均得到加强， 为机体细胞的代谢活动， 免疫功能提供必要的能量， 也能为能量缺乏型的病态细胞提供活化能， 使其有效修复并行使机能 [31-33] 。 这种红外辐射作用， 可能与其温热作用一样， 是艾灸发挥疗效的重要因素 [34] 。
4.2 灸法的温热作用
灸的温热效应也能使毛孔开放， 毛窍通畅， 使热有路可走，从而起到一定的退热作用 [35] ； 灸法还能使皮肤表面毛细血管扩张， 血流加速， 促进血流循环， 增加局部组织营养利于机体的修复 [36] ； 由于血液循环的改善， 毛细血管通透性的增加， 在减轻炎症区域组织水肿的同时， 也可以促进血流中的白细胞向组织间游出， 使炎症局部的白细胞及其他免疫成分浓度大大增加[37] 。
4.3 灸法的免疫调节作用
现代医学实验研究及临床经验表明， 艾灸在免疫系统的各个层面上都能起到良好的调节作用， 关于免疫器官， 艾灸肾俞，命门的穴位对免疫功能低下小鼠的胸腺和脾脏有保护作用， 对老龄小鼠脾淋巴细胞的增殖反应有增强作用 [38] ， 艾灸大椎、 足三里、 命门等穴位对实验性小鼠胸腺、 脾脏损伤有明显的恢复和改善作用 [39] ； 关于免疫细胞， 艾灸可使荷瘤小鼠脾淋巴细胞转化率、 T 总细胞数、 Th 细胞数及 Ts/Th 比值提高， 从而调整T 细胞亚群的平衡 [40] ， 艾灸关元穴还可促进吗啡依赖小鼠淋巴细胞转化， 提高 NK 细胞的活性， 增强免疫细胞的杀伤能力 [41] ；关于免疫分子， 谢甦等研究发现艾灸关元、 足三里能明显升高血清 IL-2 的水平， 降低血清 IL-6 的水平， 从而在一定程度上增强和改善衰老机体的免疫机能 [42] ， 邓柏颖等报道化脓灸对体虚易感患者的 IgA、 C3 有明显改善作用， 表明艾灸对血清补体量具有调整作用 [43] 。
4.4 艾烟的抑菌作用
艾条燃烧产生的艾烟含有多种复杂的成分， 包括挥发性的氨水、 醇类、 脂肪烃、 芳香烃与萜类化合物及其氧化物等 [44] ，它们可附着在皮肤表面并可通过艾热由损伤的皮肤渗入， 发挥抑杀细菌作用。 秦黎虹等所做的艾熏抑杀菌实验证明， 艾烟及其挥发油、 燃烧生成物等对金黄色葡萄球菌、 乙型链球菌、 大肠杆菌、 绿脓杆菌等有显著的杀灭作用， 杀菌效果与熏灸的时间成正比， 杀菌范围亦随着熏灸时间的延长而扩大。[45]
5 结 语
艾灸疗法是中医外治的精粹， 纵观历代文献， 可发现其也能治疗表里虚实各种“热证”， 并且涉及了内外妇儿各科， 现代进行了大量的实验研究表明艾灸具备多种效应， 可以调整机体， 有利于机体恢复平衡状态， 然而现代临床上应用却还显得局限。 鉴于灸法的“简、 便、 廉、 验” 等优点， 有必要加强灸法的临床研究， 提高临床疗效并加以推广， 这在减轻病人痛苦和经济负担上将大有裨益
