捻转补泻之我见
沈特立
（上海电力医院，上海，200050）
东贵荣上海市名老中医学术经验研究工作室资助项目编号:ZYSNXD-CC-MZY005
【摘要】本文通过回顾针刺手法中捻转补泻的历史文献，提出捻转补泻的关键，是持针手型决定的三维运动。捻转细分左右、男女、手足等，即忽略了捻转手法必然带有提插动作的立体效应。捻转补泻的实质，仍不离《灵枢·九针十二原》：“徐而疾则实，疾而徐则虚”的提插补泻原则。
【关键词】针刺手法；捻转；补泻
捻转补泻手法是针灸两大基本补泻手法之一，是临床最基本的针刺手法。最早见于《黄帝内经》，发展成熟于金元时期。历史上各流派理论论述和理解上存在差异，捻转补泻的效应是否存在，补泻的方向、角度、力度、频率、作用力积累时间、刺激量与捻转操作的对应关系，有效刺激量等等，历来众说纷纭。[1-3]目前国内外针灸临床研究轻视手法，甚至否定手法的存在，或仅仅以刺激量大小区分补泻，直接影响到针灸疗效。为了能更好地继承古代针刺方法，我们应当去粗取精、去伪存真地进行研究和探讨。
1.古代文献回顾
《灵枢·官能篇》：“泻必用圆，切而转之，其气乃行，疾而徐出，邪气乃出，伸而迎之，遥大其穴，气出乃疾。补必用方，外引其皮，令当其门，左引其枢，右推其肤，微旋而徐推之，必端以正，安以静，坚心无解，欲微以留，气下而疾出之，推其皮，盖其外门，真气乃存。用针之要，无忘其神。”
《素问·八正神明论》：“帝曰：余闻补泻，未得其意。岐伯曰：泻必用方，方者以气方盛也。以月方满也，以日方温也，以身方定也，以息方吸而内针，乃复候其方吸而转针，乃复候其方呼而徐引针，故曰泻必用方，其气而行焉。补必用员，员者行也。行者，移也。刺必中其荣，复以吸排针也。故员与方，非针也。”
有人认为[4]《灵枢》和《素问》两篇中所指的“方”“员”，既包括多种含义，也有一定所指。其一，“方”有“正”的含义，而“员”有“活”的含义。其二，“方”“员”是指《易经》中的《洛书》和《河图》。中医古典多有借《易经》言医的传统。但终究只是讨论了针刺时应做“转针”“微旋”等动作，但捻转补泻并未以方向区分，而是以轻微的转动并向下推按为补，较大的转动促使气行为泻。如《灵枢·官能》：泻法用“切而转之”，补法用“微旋而徐推之”。
《素问·六微旨大论》说：“岐伯曰：上下有位，左右有纪。”要决定事物的上下左右必须“移光定位”。南北上下方位不同，则旋转方向也会改变，从而使“左旋”“右旋”的施转方向正好相反。按“左右者，阴阳之道路也”的理论来理解旋转，“左旋”和“右旋”代表了一定的补泻含义。人负阴而抱阳，面南而立，太阳从左至右而动，故曰天道左旋。天道左旋，针法为天，故左旋为补，从施术者看，左转看上去是顺时针的。地道右旋，为泻，逆时针。
元代窦汉卿在《内经》捻转补泻的基础上，《针经指南》首次把捻转补泻技术规范到具体操作中，他明确指出：“问：捻针之法有左有右,何谓之左？何谓之右？答曰：以大指次指相合, 大指往上进,谓之左；大指往下退,谓之右”，“捻者，以手捻针也，务要记乎左右也，左为外，右为内，慎记耳。”《标幽赋》：“推内进搓随济左而补暖，动退空歇迎夺右而泻凉”更进一步说明窦氏补泻并非单纯捻转，实为配合提插的复式手法。
至明代杨继州《针灸大成》指出：“左转顺阳为之补；右转逆阳为之泻。”《针灸大成》说“补针左转大指努出，泻针右转大指收入”。就是说左捻针，即拇指向前，次指向后为补；右捻针，即拇指向后．次指向前为泻。
陈会《神应经》根据人体左右侧不同捻转方法亦有不同，提出以医生的左右手分别用于病人的对侧穴位的捻针来分补泻，如针左侧穴位，针体右转为补法，左转为泻法，左右恰好相反。
《金针赋》中所述：“补泻之法，妙在呼吸手指。男子者，大指进前左转，呼之为补，退后右转，吸之为泻；女子者，大指退后右转，吸之为补，进前呼之为泻。左与右各异，胸与背不同，午前者如此，午后者反之。”
李梴《医学入门》：“病者左手阳经，以医者右手大指进前，呼之为随（补），午后又以大指退后为随，每与午前相反。病者左手阴经，以医者右手大指退后……为随，前进……为迎（泻）。……男午前皆然，午后与女人反之……”。李梴认为人体经脉上下一贯，周而复始，循环无端。左与右不同，胸与背有异，男女上下，凭腰分之。李氏的捻转补泻法与陈会相比，增加了男女，手足阴阳经和午前午后的不同，并结合了呼吸补泻法，是一种比较复杂的补泻方法。
看起来李梴与陈会在同样使用右手针患者左侧时，出现了补泻不同甚至相反的结果。其实是李梴所分更细，并且只右手持针面北而与患者相对之故。[4]
汪机以周天之左右升降为依据论补泻，即：顺经而转，随济其不足为补；逆经而转，迎夺其有余为泻。如《针灸问对》认为：“古人同针，但日转日动而已，并无所谓左转为补，右转为泻。”即将十四经分为二组：手三阴、足三阳、督脉为远心下行组，左转为补右转为泻：手三阳、足三阴、任脉为向心上行组，右转为补，左转为泻，其原则是顺经转针为补，逆经转针为泻。汪机虽然激烈反对捻针分男女左右和上下午不同的方法，但他自己的捻转补泻手法仍未能脱离经脉循行上下顺逆的关系。只不过汪氏是循手足阴阳经的上下循行而不分两侧，且汪氏是面南着其书，李梴是面北叙其文。
明代徐风所撰的《针灸大全》中《席弘赋》：“补自卯南转针高，泻从卯北莫辞劳。”卯之南是午的方位，意指捻针时大指向前（左转）为补；卯之北是子的方位，意指捻针时大指向后（右转）为泻。与卯南酉北意思相仿。区分左右转针，一般是以医生的右手为准。因窦氏补泻循子午方向，故无男女上下等区别。“子”在北，“午”在南，“卯”在东，“酉”在西。“左转”即是顺《河图》相生之序转动，相当于从“子”沿“卯”转向“午”；“右转”即是顺《洛书》相克之序转动，相当于从“午”沿“卯”退回“子”。“午”在“卯”之南，“子”在“卯”之北。
2.现代对于捻转补泻存在以下几种看法
2.1单纯的左转或右转不存在补泻，须与经脉循行方向结合才能产生补泻的作用。[2]
2.2捻转角度、捻转速度、用力轻重、捻转方向、作用时间为捻转补泻针法的最核心的五个要素。[3]
2.3施术时刺激量小为补、刺激量大为泻，操作时间短为补、时间长为泻。[4]
2.4捻转补泻法的运动形式属于螺旋运动。捻转补泻法不只是简单的平面转动，因为针身不仅有旋转也有上下移动。无论左手持针、右手持针，当以大指向前努出为主，大指后退为辅时为补法：反之以大指后退为主，向前为辅时为泻法。[5]
3.讨论
笔者以病人针后的寒热效应作为标准，在临床中应用捻转补泻手法，提出如下观点：
3.1捻转的目的有两个：第一个是使针得气和守气的作用；第二个是旋转本身带有提插的潜在动作。明·张世贤《图注八十一难经》用针尖方向与经脉流注方向的异同，来分迎随，不符合《内经》本义。“迎随”是对补泻的原则解释，并不是具体方法。用针刺捻转方向与经脉流注方向的关系，来作为补泻标准，应存疑。
3.2捻转手法不是单纯针灸针的平面旋转，捻转手法离不开医者手的持针。因为人类手指食指长、拇指短是天生的特性，这决定了在做磨擦运动时，必然是形成一个立体三维的运动。医者持针的手型决定了捻转必然兼带有提插动作。而左手右手捻转产生的上下提插运动并无区别。
下面用图片说明：
3.2.1持针手型如图，是一种教材中规范的持针手型，捻转动作时，以拇指食指指腹相互磨擦，使针旋转。
3.2.2拇指在捻转磨擦运动时，自然上下运动。故针灸针也会随之上下运动。
3.2.3大指往上进，谓之左。左转时，拇指以掌指关节为轴，做向下运动；食指以近指关节为轴做屈曲运动，则同时，不可避免地插针向下向内。
3.2.4大指往下退，谓之右。右转时，拇指以掌指关节为轴，做向上运动；食指以近指关节为轴做伸直运动。旋转的同时，不可避免地提针向上向外。
3.2.5由此看来，一部之内的提插，和左转右转是一致的。所以捻转补泻的实质，仍不离《灵枢·九针十二原》：“徐而疾则实，疾而徐则虚”的提插补泻原则。
3.3陈会补泻分左右两侧，双手行针，再到李梴等分男女、左右、手足阴阳和上下午不同的补泻方法，是《周易》“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦”、“一生二，二生三，三生万物”的具体体现。太极分阴分阳，越分越多才有太阴太阳，少阴少阳；捻转补泻越分越细，才有左旋右旋、两侧补泻、男女左右和上午下午的不同。阴阳是太极，分阴分阳才有了四象八卦；同理，左旋右旋是捻转补泻之大法，分两侧、男女左右、上下午不同，是补泻法随“移光定位”的结果不同而施之手法。
但阴阳无限可分，手法越分越细，导致医者无所适从。细分捻转即同时忽略了捻转手法的三维立体效应。《素问·至真要大论》：“知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。”大道至简，过分强调捻转分男女、分左右、分上下午者，实质是割裂了捻转与提插的内在必然联系。
3.4捻转补泻与其它补泻手法一样，应以寒热作为效应标准，即针刺后是否可以得到预期的“针下寒”“针下热”的目标。实践是检验真理的唯一标准，没有标准的理论探讨，只能陷于虚无飘渺的玄学，无实际意义。
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