036/199｜针灸方法——毫针刺法

声明：本专栏仅为自学笔记的分享，并非课程的讲授，专栏提到的针灸学知识仅作为内容拓展，与内针要义有偏差的地方，我们一定要辨证理解并高度警惕，切不可昧了法理。治皓对内针理解偏于理论派，暂缺少实践，有关内针的一切内容，务必要以《黄帝内针:和平的使者》原书为主。专栏仅供参考，学人务必要回到原著中感悟。

(一)毫针练针与选择

1.练针

针刺操作者首先必须练针,由于毫针针身细软,如没有一定指力，很难随意进针或进行捻转提插。所以练针主要是对指力和手法的锻炼。练习时先用细软的纸张，折叠成长约8cm、宽约5cm、厚约1cm的纸块，用线如“并”字形扎紧，做成纸垫。

练针时，左手平执纸垫，右手拇、食、中三指持针柄，如持笔状地持1~1.5寸毫针，使针尖垂直地抵在纸块上，然后右手拇指与食、中指交替捻动针柄，并渐加一定的压力，待针穿透纸垫后另换一处，进行指力练习。后用小皮球大小的棉球一个，外用布或棉纱扎紧，可以练习提插、捻转、进针、出针等各种毫针操作手法的模拟动作，要求提捻针有力，提插熟练。

2.针具选择

针具在使用前必须加以选择，针身要挺直、光滑、坚韧而富有弹性。凡针身有剥蚀、锈痕及弯曲的，均不能使用，以防断针；针尖要圆而不锐，太锐则易弯曲，使进针捻转时产生疼痛。针柄不宜过短，要与针身相称，同时缠线必须牢紧，否则捻转时不易着力。

(二) 体位选择

在进针之前，体位选择除了使患者舒适、持久和便于针刺等条件外，还必须照顾取穴姿势，以保证针刺穴位的准确性。同时在可能的情况下，尽量采用卧位，以避免发生晕针现象。常见进针体位如下:

仰卧位：适宜于取头、面、胸、腹部及上下肢前面等处穴。

侧卧位：适宜于取髀枢及人体整个侧面等处穴。

俯卧位：适宜于取头、项、脊背、腰骶部腧穴和下肢背侧及上肢等处穴。

仰靠坐位：适宜于取前头、颜面和颈前等处穴。

俯伏坐位：适宜于取后头和项、背部等处穴。

侧伏坐位：适宜于取头颈侧面等处穴。

屈肘侧掌位：适宜于取上肢外侧等处穴。

屈时俯掌位：适宜于取手背及臂外侧等处穴。

伸肘仰掌位：适宜于取上肢内侧等处穴。

屈肘仰掌位：适宜于取手掌及臂内侧等处穴。

在临床上除上述常用体位外，对某些腧穴则应根据具体不同要求采取不同的体位。同时也应注意根据处方所取腧穴的位置，尽可能用一种体位针刺取穴。

如因治疗要求和某些腧穴定位的特点而必须采用两种不同体位时，应根据患者的体质、病情等具体情况灵活掌握。对初诊、精神紧张或年老、体弱、病重的患者，应采取卧位，以防病人感到疲劳甚至发生晕针等。

注：在黄帝内针中，

肘膝以上及整个躯干和头部禁针（主要针肘膝以下） 

患处禁针（参照四大总原则）

不信者禁针（医患互相信任）

特殊情况不用针（疲劳、过饥、过饱、饮酒后）

皮肤受损处不针

(三) 定穴与消毒

1.定穴

可按照“骨度分寸”和“自然标志”等方法进行取穴。为了求得穴位的准确，还可用左手拇指爪切，以探求患者的感觉反应，一般酸胀感应较明显处，即为穴之所在（肌肤麻木无感觉者除外）。穴位确定后，可于穴上掐一“十”字形爪痕,以十字交叉点作为针刺的标志。

2.消毒

针刺治病要有严格的无菌观念，切实做好消毒工作。针刺前的消毒范围应包括：针具器械、医者的双手、病人的施术部位、治疗室内等。

针具、器械的消毒方法很多，以高压蒸汽灭菌法为佳；亦可药液浸泡消毒、煮沸消毒。医者在针刺前，应先用肥皂水将手洗刷干净，待干再用75%酒精棉球擦拭后，方可持针操作。

患者针刺部位的皮肤上可用75%酒精棉球擦拭消毒，或先用2%碘酊涂擦，稍干后，再用75%酒精棉球擦拭脱碘；擦拭时应从腧穴部位的中心点向外绕圈消毒，当穴位皮肤消毒后，切忌接触污物，保持洁净，防止重新污染。

针灸治疗室内的消毒，包括治疗台上的床垫、枕巾、毛毯、垫席等物品，要按时换洗晾晒，如采用一人一用的消毒垫布、垫纸、枕巾则更好。治疗室也应定期消毒净化，应保持空气流通，环境卫生洁净。

(四) 押手与进针法

在进行针刺操作时，一般应双手协同操作，紧密配合。《难经·七十八难》说：“知为针者，信其左，不知为针者，信其右。”《标幽赋》更进一步阐述其义：“手重而多按，欲令气散；右手轻而徐入，不痛之因。”

临床上一般用右手持针操作，主要是拇、食、中指夹持针柄，其状如持笔、故右手称为“刺手”。刺手的作用是掌握针具，施行手法操作。进针时，运指力于针尖，而使针刺入皮肤，行针时便于左右捻转、上下提插和弹震刮搓以及出针时手法操作等。

左手爪切按压所刺部位或辅助针身，故称左手为“押手”。押手的作用主要是固定腧穴的位置，夹持针身，协助刺手进针，使针身有所依附，保持针身垂直，力达针尖，以利于进针，减少刺痛和协助调节、控制针感。

常用的押手法有以下几种：

1.指切押手

用左手拇指指甲切于腧穴部位,右手将针灸靠拇指甲刺入腧穴。适用于短针。

2.骈指押手

用左手拇、食两指夹捏棉球，裹住针尖，直对腧穴，右手持针柄，当左手夹针下按时，右手顺势将针刺入。适用于长针。

3.舒张押手

用左手食、中二指或拇、食二指将所刺腧穴部位的皮肤向两侧撑开，使皮肤绷紧，右手持针，使针从左手食、中二指或拇、食二指的中间刺入。适用于皮肤松弛部位的腧穴，特别是腹部的穴位。

4.夹持押手

用左手拇、食二指将所刺腧穴部位的皮肤提起，右手持针，从捏起的上端将针刺入。适用于皮肉浅薄部位的腧穴,特别是面部的腧穴。

进针时，一般以右手拇食中三指持针，左手辅助进针，一边按押，一边刺入，使针灸透过皮肤，然后按照所要采用的各种操作手法进行操作。

(五) 针刺的角度和深度

1.针刺的角度

常用的主要根据施术腧穴的部位、病人体质、治疗目的和针刺手法等决定。针刺角度有直刺、斜刺、横刺三种，现分述如下：

(1) 直刺：针身与皮肤表面呈90°垂直刺入。此法适用于全身大部份腧穴。

(2) 斜刺：针身与皮肤表面呈45°左右倾斜刺入。此法适用于骨隙中的腧穴或内有重要脏器的部位。

(3) 横刺：又名沿皮刺。针身与皮肤表面呈15°~25°刺入。此法适用于皮薄肉少部位的腧穴。

2.针刺的深浅

每个腧穴的针刺深度，在腧穴各论中已有详述，为了便于掌握，达到执简驭繁的目的，因此还必须根据腧穴的部位和患者的体形、年龄、经脉循行的深浅等情况,做全面的考虑。

(1) 年龄：年老体弱，气血衰退，小儿娇嫩，稚阴稚阳，均不宜深刺；中青年身强体壮者，可适当深刺。

(2) 体形：形瘦体弱者，宜相应浅刺；形盛体强者，宜深刺。

(3) 经脉循行的深浅：由于循行肘臂、腿膝部的经脉较深，故刺之宜深；循行于手足指、趾部的经脉较浅，故刺之宜浅。

(4) 部位：要结合腧穴部位的实际情况而决定，一般来说：

头面部的穴位不宜直刺，可用5分长的毫针，沿皮向后刺人3~4分深；

胸、背部位穴位因较近重要内脏，不可深刺，在胸胁部的穴位可用1寸长的毫针向外斜刺3~5分深；

在脊背部的穴位可用1寸长的毫针刺3~5 分深。腹部穴位因肌肉较厚，可用 1.5 寸的毫针直刺0.6~1寸深；

四肢肘、膝部腧穴，可用一寸五分长的毫针直刺0.9~1.2寸深；

股髋关节的穴位，可用三寸长的毫针，直刺1.5~2.5 寸深；

手指及足部的穴位，可用5 分长的毫针，向上斜刺1~3 分深。

这些针刺分寸是临床常用的针灸部位，又需要根据临床时的具体情况灵活应用，在黄帝内针中，肘膝以上及整个躯干和头部禁针。

(六) 行针与得气

行针是针刺腧穴，通过捻转提插，使之得气的操作方法。得气是针刺部位已经得到经气的感应，在医生方面会感到针下沉涩而紧的现象，在患者方面也会有酸、麻、重等感觉。

若针刺后未得气，患者则无任何特殊感觉或反应，医者刺手亦感觉到针下空松、虚滑。

得气与否以及气至的迟速，不仅关系到针刺的治疗效果，而且可以借此判断疾病的预后。临床上一般是得气迅速时，疗效较好，得气较慢时效果就差，若不得气时，就可能无治疗效果。

因此，在临床上若刺之而不得气时，就要分析经气不至的原因，采取催气、候气方法。若因取穴定位不准确，或为针刺角度有误，深浅失度，对此就应重新调整腧穴的针刺部位、角度、深度。

所谓催气是通过各种手法，催促经气速至的方法。当针刺得气后，要注意守气，医者需采取守气方法，守住针下经气，以保持针感持久。只有守住针下之气，才能使针刺对机体继续发挥调整作用。

1.基本手法

行针的基本手法是毫针刺法的基本动作，从古至今临床常用的主要有提插法和捻转法两种。两种基本手法临床施术时既可单独应用，又可配合应用。

(1) 提插法：提插法是将针刺入腧穴一定深度后，施以上提下捕的操作主法。使针由浅层向下刺入深层的操作谓之插，从深层向上引退至残层的操作谓之提，如此反复地做上下纵向运动就构成了提插法。对于提插幅度的大小、层汁的变化、频率的快慢和操作时间的长短，应根据患者的体质、病情、腧穴部位和针刺目的等灵活掌握。使用提插法时的指力一定要均匀一致，幅度不宜过大，一般以 3~5 分为宜，频率不宜过快，每分钟60 次左右，保持针身垂直,不改变针刺角度、方向。通常认为行针时提插的幅度大，频率快，刺激量就大；反之，提插的幅度小，频率慢，刺激量就小。

(2) 捻转法：捻转法即将针刺入腧穴一定深度后，施向前向后捻转动作使针在腧穴内反复前后来回旋转的行针手。捻转角度的大小、频率的快慢、时间的长短等，需根据患者的体质、病情、腧穴的部位、针刺目的等具体情况而定。使用捻转法时，指力要均匀，角度要适当，一般应掌握在180*左右，不能单向捻针，否则针身易被肌纤维等缠绕，引起局部疼痛和导致滞针而使出针困难。一般认为捻转角度大，频率快，其刺激量就大；捻转角度小，频率慢，其刺激量则小。

2.辅助手法

行针的辅助手法，是行针基本手法的补充，是以促使得气和加强针刺感应为目的的操作手法。临床常用的行针辅助手法有以下6 种:

(1) 循法：医者用手指顺着经脉的循行径路，在腧穴的上下部轻柔地循按的方法。针刺不得气时,可以用循法催气。

(2) 弹法：针刺后在留针过程中，以手指轻弹针尾或针柄，使针体微微振动的方法称为弹法，以加强针感，助气运行。

(3) 刮法：毫针刺入一定深度后，经气未至，以拇指或食指的指腹抵住针尾，用拇指、食指或中指指甲，由下而上或由上而下频频刮动针柄的方法称为刮法。本法在针刺不得气时用之可激发经气，如已得气者可以加强针刺感应的传导和扩散。

(4) 摇法：毫针刺入一定深度后，手持针柄，将针轻轻摇动的方法称摇法。摇法有二：一是直立针身而摇，以加强得气的感应；二是卧倒针身而摇，使经气向一定方向传导。

(5) 飞法：针后不得气者，用右手拇、食指执持针柄，细细捻搓数次，然后尔开两指，一搓一放，反复数次，状如飞鸟展翅，故称飞法。本法的作用在于催心行气，并使针刺感应增强。

(6) 震颤法：针剩入一定深度后，右手持针柄，用小幅度、快频率的提插、捻转手法，使针身轻微震颤的方法称震颤法。本法可促使针下得气，增强针刺感应。

亳针行针手法以提插、捻转为基本操作方法，并根据临证情况，选用相应的辅助手法。刮法、弹法，可应用于一些不宜施行大角度捻转的腧穴；飞法可应用于某些肌肉丰厚部位的腧穴；摇法、震颤法可用于较为浅表部位的腧穴。通过行针基本手法和辅助手法的施用，主要促使针后气至或加强针刺感应。

(七) 针刺补泻的基本方法

针刺的补泻，属于刺法的一个重要部分。凡通过针刺施行一定的手法之后，能促使人体内各种机能的恢复和旺盛的方法，叫做补法；通过针刺运用一定的手法之后，能疏泄病邪，使其恢复正常生理状态的方法，叫做泻法。

补法和泻祛，虽具有调节机体偏虚偏实的作用，但必须依靠经络气化的功能，才能达到补虚泻实的目的。如《素问·气府论》说：“分肉之间，溪谷之会，以行营卫，以会大气。”正说明了经脉和营卫之气与腧穴有密切的关系，故针刺腧穴，通过补泻作用，即可调和营卫气血，使脏腑的机能得到恢复，从而达到治愈疾病的目的。

临床常用的针刺补泻的基本方法如下:

(1) 疾徐补泻：进针时徐徐刺入，少捻转，疾速出针者为补法；进针时疾速刺入，多捻转，徐徐出针者为泻法。

(2) 捻转补泻：在行针时，捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短，结合拇指向前、食指向后(左转用力为主)者为补法。捻转角度大，用力重，频率快,操作时间长，结合拇指向后、食指向前(右转用力为主)者为泻法。

(3) 提插补泻：针下得气后，先浅后深，重插轻提，提插幅度小，频率慢，操作时间短，以下插用力为主者，为补法；先深后浅，轻插重提，提插幅度大，频率快，操作时间长，以上提用力为主者，为泻法。

(4) 开阖补泻：出针后迅速按针孔为补法；出针时摇大针孔而不按为泻法。

(5) 迎随补泻：进针时针尖随着经脉循行去的方向刺入为补法，针尖迎着经脉循行来的方向刺入为泻法。

(6) 呼吸补泻：病人呼气时进针，吸气时出针，为补法；吸气时进针，呼气时出针，为泻法。

(7) 平补平泻：进针得气后均匀地提插、捻转后即可出针。

影响针刺补泻效应的因素，还包括：

机体的机能状态、腧穴作用的相对特异性、针具及手法等因素。在不同的病理状态下，针刺可以产生不同的调整作用(即补泻效果)。

当机体处于虚惫状态而呈虚证时，针刺可以起到扶正补虚的作用，若机体处于虚脱状态时，针刺还可以起到回阳固脱的作用；当机体处于邪盛状态而呈实热、邪闭的实证时，针刺可以起到清热启闭、祛邪泻实的作用腧穴的主治功用，不仅具有普遍性，而且具有相对特异性。

人体不少腧穴，如关元、气海、命门、膏肓等穴，都能鼓舞人体正气，促使功能旺盛，具有强壮作用，适宜于益损。此外，很多腧穴，如人中、委中、十二井、十宣等穴，都能疏泄病邪，抑制人体功能亢进，具有祛邪作用，适宜于泻实。

当施行针刺补泻时，应结合腧穴作用的相对特异性，以便取得较好的针刺补泻效果。针刺补泻的效果与使用针具的粗细、长短，刺入的角度、深度，行针时的手法等因素，均有直接关系。

一般来说，粗毫针用的指力要重，刺激最大，细毫针用的指力较轻，刺激量就小。毫针刺入腧穴的角度、深度不同，其刺激的轻重程度也不同，一般直刺、深刺的量要大些，平刺、浅刺的量要小些。

行针时的幅度、频率不同，与针刺手法轻重密切相关。提插幅度大、捻转角度大、频率快者，其刺激量就大；反之，刺激量就小。

行针手法的轻重与补泻手法操作是否准确，都会影响针刺的补泻效应。

(八) 留针与出针

1.留针法

将针刺入腧穴并施行手法后，使针留置穴内称为留针。留针的目的是为了加强针刺的作用和便于继续行针施术。一般病症只要针下得气而施以适当的补泻手法后，即可出针或留针10~20 分钟。但对一些特殊病症，如急性腹痛，破伤风，角弓反张，寒性、顽固性疼痛或痉挛性病症，即可适当延长留针时间，有时留针可达数小时，以便在留针过程中做间歇性行针，以增强、巩固疗效。在临床上留针与否或留针时间的长短,不可一概而论,应根据患者具体病情而定。

2.出针法

在施行针刺手法或留针达到预定针刺目的和治疗要求后，即可出针。出针时，一般是以左手拇、食指两指持消毒干棉球轻轻按压于针刺部位，右手持针做轻微的小幅度捻转，并随势将针缓慢提至皮下(不可单手用力过猛)，静留片刻，然后出针。出针时，依补泻的不同要求，分别采取“疾出”或“徐出”以及“疾按打孔”或“摇大针孔”的方法出针。

出针后，除特殊需要外，都要用消毒棉球轻压针孔片刻，以防出血或针孔疼痛。当针退出后，要仔细查看针孔是否出血，询问针刺部位有无不适感，对针数有否遗漏，还应注意有无晕针延迟反应现象。

(九) 异常情况的处理

针刺治疗虽然比较安全，但如操作不慎，疏忽大意，或犯刺禁，或针刺手法不当，或对人体解剖部位缺乏全面的了解，在临床上有时也会出现一些异常情况。常见者有以下几种:

1.晕针

由于患者体质虚弱，精神紧张，或疲劳、饥饿、大汗、大泻、大出血之后或体位不当，或医者在针刺时手法过重，而致针刺时或留针过程中发生此现象。晕针的症状多出现头晕目眩，面色苍白，恶心欲吐，多汗，心慌，四肢发冷，血压下降，脉象沉细或神志昏迷，仆倒在地，唇甲青紫，二便失禁，脉微细欲绝。

处理应立即停止针刺，将针全部起出。使患者平卧，注意保暖，轻者仰卧片刻，给饮温开水或糖水后，即可恢复正常。重者在上述处理基础上，可刺人中、素膠、内关、足三里，灸百会、关元、气海等穴，即可恢复。若仍不省人事，呼吸细微，脉细弱者，可考虑配合其他治疗或采用急救措施。

2.滞针

滞针是指在行针时或留针后医者感觉针下涩滞，捻转、提插、出针均感困难而病人则感觉剧痛的现象。多由于患者精神紧张，当针刺入腧穴后，病人局部肌肉强烈收缩；或行针手法不当，向单一方向捻针太过，以致肌肉组织缠绕针体而成。若留针时间过长,有时也可出现滞针。

遇到这种情况，应根据不同的原因进行处理；如因病人精神紧张，局部肌肉过度收缩时，可稍延长留针时间，或于滞针腧穴附近进行循按或叩弹针柄，或在附近再刺一针，以宣散气血，而缓解肌肉的紧张。若行针不当，或单向捻针而致者，可向相反方向将针捻回，并用刮柄、弹柄法，使缠绕的肌纤维回释，即可消除滞针。

3.弯针

弯针是指进针时或将针刺入腧穴后，针身在体内形成弯曲，称为弯针。多由于医生进针手法不熟练，用力过猛、过速，以致针尖碰到坚硬的组织器官或病人在针刺或留针时移动体位，或因针柄受到某种外力压迫、碰击等造成。

出现弯针后，即不得再行提插、捻转等手法。如针柄轻微弯曲，应慢慢将针起出。若弯曲角度过大时，应顺着弯曲方向将针起出。若由病人移动体位所致，应使患者慢慢恢复原来的体位。

4.断针

断针又称折针，是指针体折断在人体内。若能术前做好针具的检修和施术时加以应有的注意，是可以避免的。针具质量欠佳，针身或针根有损伤剥蚀，进针前失于检查，针剩时将针身全部刺入腧穴，行针时强力提插、捻转，肌肉猛烈收缩；留针时患者随意变更体位，或弯针滞针未能进行及时正确处理等，均可造成断针。

处理时医者态度必须从容镇静，嘱患者切勿更动原有体位，以防断针向肌肉深部陷人。若残端部分针身显露于体外时，可用手指或镊子将针起出。若断端与皮肤相平或稍凹陷于体内者，可用左手拇、食二指垂直向下挤压针孔两旁，使断针暴露体外，右手持镊子将针取出。若断针完全深入皮下或肌肉深层时，应在x 线下定位，手术取出。

5.血肿

血肿是指针刺部位出现皮下出血而引起的肿痛。多因针尖弯曲带钩，使皮肉受损，或刺伤血管所致。出针后，针刺部位疼痛，继则皮肤呈现青紫色。

若微量的皮下出血而局部小块青紫时，一般不必处理，可以自行消退。若局部肿胀疼痛较剧，青紫面积大而且影响到活动功能时，可先做冷敷止血后，再用热敷或在局部轻轻揉按，以促使局部瘀血消散吸收。

(十) 针刺禁忌

1.患者在过于饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜立即进行针刺。对身体瘦弱、气虚血亏的患者，进行针刺时手法不宜过强，并应尽量选用卧位。

2.妇女怀孕3 个月以内者，少腹部禁针。若怀孕3 个月以上者，腹部、腰骶部腧穴皆不宜针刺。至于三阴交、合谷、昆仑、至阴等一些通经活血的腧穴,在怀孕期亦应予禁刺。如妇女行经时,若非为了调经,亦慎用针刺。

3.小儿囟门未合时，头顶部的腧穴不宜针刺。

4.常有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺。

5.皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位，不宜针刺。

6.对胸、胁、腰、背等脏腑所居之处的腧穴，不宜直刺、深刺，肝脾肿大、肺气肿患者更应注意。如刺胸、背、腋、胁、缺盆等部位的腧穴，若直刺过深，都有伤及肺胜的可能，使空气进入胸腔，导致创伤性气胸，轻者出现胸痛、胸闷、心慌呼吸不畅，重者出现呼吸困难、唇甲发绀、出汗、血压下降等症。体检时,可见患侧胸部防间家变宽，叩诊呈过清音，气管向健侧移位，听诊时呼吸音明显减弱或消失。X线胸迹可见气体多少、肺组织压迫情况等而可确诊，对此应及时采取治疗措施。

7.针刺眼区穴和项部的风府、哑门等穴以及脊椎部的腧穴，要注意掌握一定的角度，不宜大幅度地提插、捻转和长时间留针，以免伤及重要组织器官，产生严重的不良后果。

8.对尿潴留等患者在针刺小腹部的腧穴时，也应掌握适当的针度、深度等，以免误伤膀胱等器官,出现意外事故。

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黄帝内针的针刺与针灸学所言均强调了审穴的重要性，但内针只要取穴得当，入针便有立竿见影之效，留针45分钟慢慢体会痛痒消去即可。内针不讲求行针，不追求针感，甚至完全不讲迎随转补泻。本文涉及到的行针得气、针刺补泻等内容仅作为《针灸学》的基础功和参考，学习黄帝内针时候要加以辨别，基于《黄帝内针：和平的使者》原书，仔细体会内针法理。

参考资料：

杨长森. 杨长森针灸学讲稿[M]. 人民卫生出版社, 2012.

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