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第 1377 期
作者 / 刘沈林 江苏省中医院
编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 刘刚
近年来，在中医学术传承和临床经验交流中，业界常常谈到中医的处方用药问题。当然，它与临床取得疗效是密切相关的，其重要性不必赘言，但也有人觉得，这是中医的常识，是一个老生常谈的话题。然而当下，临床处方所出现的种种问题和现象值得反思。我认为，无论从提高中医学术水平，还是保证中医临床疗效，以及从规范处方用药的角度而言，确有进一步讨论的必要。中医临床是在理论指导下的具体实践，尤其对那些刚刚步入临床工作不久的年轻中医，踏踏实实走好第一步，从认真组方用药开始，培养临证思辨和理法方药的正确思路，必将为今后临床水平的提高打下良好的基础。处方用药究竟涉及哪些问题需要重视？以下略陈管见。
所谓药证相符，是指所开的处方与患者的病情对路。用药是根据理法而来，是辨证施治的结果。就理法方药来说，其步骤是：分析机理，确立治法，依法选方，据方议药，环环入扣，序贯相连。一张处方，不仅关系到疾病的治疗效果，所包含的知识内容也是广泛的。例如对主症的把握，对病因病位、寒热虚实的分析，以及治法的运用，成方的选择，药物配伍和剂量等等。所以从一张中医处方，大体可以看出是治疗何种病证的，也往往能反映一个医生的基本功和中医水平。
“病证结合”，这是目前临床常用的一个诊治方法，它主要反映在西医诊断和中医治疗的概念上。虽然在治疗时也会考虑某一疾病的因素，但其重点还在于采用中医的办法对“证”用药。如果见到有幽门螺杆菌感染就用清热解毒药，见到肿瘤就用消癌攻毒药，遇到糖尿病就用降糖药，这就不是中医的辨证施治，临床也难以取得疗效。
当然，在实验研究时，可以就某一、两味中药对某一疾病的治疗机制进行探索性研究，但也不能仅凭体外或动物实验的初步结果，就在处方用药上生搬硬套，这样的例子是很多的。对于复杂疑难病症，中医的特色恰恰在于有机的复方组合，在于合理的个体化治疗。这也是近年来，世界医学对某些重大疾病研究所寄予的发展方向，其理念与中医的整体观念和辨证施治有相通之处。
“制方要严，选方要准。”用药不可杂乱，要体现对疾病主要矛盾的治疗。药物有主辅之分，应遵循“君、臣、佐、使”的配伍关系。若在处方中加上几味不相干的药物，即难见功。
运用古方需要随证加减，因病症有主次之分，脏腑互有联系和影响。组方时不但要突出主治，对有关联的症状有时也需兼顾。比如，主症为中虚胃痛，痛在夜间，夜不安寐，在选用黄芪建中汤时，可加茯神、远志，或酸枣仁、夜交藤等一二味以宁心安神，有助于提高治疗效果。因“胃不和则卧不安”，而“神不安舍”也会影响到胃。再如，肝郁气滞引起的胁下胀痛，常选柴胡疏肝散等加减；如兼少腹（脐之两旁）引痛，则加乌药、川楝子、青皮等疏泄厥阴；如伴腹部冷痛，又可加肉桂、淡吴萸或小茴香之类温经散寒。因这些病症的特点都属肝经，在病机上是一致的。
加减的药物仍然要“对证”，而不仅仅是“对症”。前人积累了丰富的用药经验，这需要临证学习，细心体会，并经自己的手加以整理，以便用时参考。例如肠燥便秘，若老人舌淡血虚者，每加当归、首乌、肉苁蓉等养血润燥；舌红口干阴伤者，则加生地、玄参、麦冬等滋阴润肠。再如泛酸一症，吞酸吐苦多属郁热，加川连、淡吴萸、煅瓦楞子；呕吐清水痰涎多属胃寒，加淡吴萸、法半夏、生姜等。
还如胀症，若胃脘痞胀，常选陈皮、半夏、木香、砂仁、枳壳、佛手、香橼皮等理气和胃；腹部胀满，常选枳实、川朴、槟榔、莱菔子、大腹皮、乌药、沉香等行气疏腑；胸胁胀闷，常选醋柴胡、香附、青皮、郁金、苏梗、金橘叶等疏肝调气。虽然都是理气药，但同中有异，在具体选择时，必须考虑到病变部位和药物归经。
另外，选择一些符合病症特点的小品方或经验药对也有助于提高疗效。比如，金铃子散（川楝子、延胡索）行气止痛，用于气郁腹痛偏热者；枳桔散（枳壳、桔梗）升降气机，用于咽塞、胸闷偏于气滞者；失笑散（五灵脂、蒲黄）活血化瘀，用于瘀血脘腹痛者；三棱、莪术化瘀消癥，用于癥积硬肿者等等。还有一些常用验方，也是加减时的常用配伍，如对肝损或谷丙转氨酶升高，我常用夏枯草、垂盆草降酶保肝；痰核瘰疬，用炙僵蚕、浙贝、夏枯草、山慈菇化痰散结；胆石症，用三金汤（炙鸡金、海金沙、金钱草）利胆化石，效果良好。
古人云：“用药之妙如将用兵，兵不在多，药不贵繁，唯取其功。”目前处方的药味多少与剂量轻重，出入很大。一张汤剂处方，少则几味，多则二三十味，甚至更多；一味药的剂量，有用数克的，也有用几十克的。还有一般虚寒证，把干姜、肉桂、川椒、吴萸等用到10～15g，似乎没有这个必要。当然，除了认为病情复杂，地道药材已少，药材质量下降，有效成分含量不足，而考虑适当增加药量的因素外，我觉得总应有一定的法度或标准，主要根据病情需要而定。
古今组方有两种情况：一种是，病重复杂的取其数多量重，病情表浅的取其数少量轻。另一种是，重病症急，用药味数少量重，取其药专效宏；轻症慢病，用药味数多量轻，取其力薄而缓。这是用药的一般规律。《内经》很早就提出大、中、小三种方制的概念，认为“大则数少，小则数多，多则九之，少则二之”；又说：“君一臣二，制之小也；君二臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”。由此可知，处方药味虽无刻板规定，但却有一定规律可循。据考历代医案，多数医家的组方在9～12味之间，少则5～6味，超过14味以上的脉案虽有但并不多。说明药味的多寡与疗效并无直接关系，关键在于治法对路，配伍妥当。蒲辅周先生曾说：“用药无的放矢，用量越大，其弊越深。”对超常处方提出过训诫。
我在门诊也经常看到外地一些“大处方”，药味堪比膏方，数十味药密密麻麻，然而病人反映服后并不舒服。一般来说，慢性病症，脾胃功能本就薄弱，药物浓度过高，难以消化吸收。即便是抗癌中草药，也多为“清热败毒”之品，过多使用反而“苦寒败胃”，不利于病情的改善，此所谓过犹不及也。开方应先讲理法，再议方药，不可随意拼凑堆砌，否则就是“有药无方”，达不到治疗效果。
实践证明，药之贵贱，并不能决定疗效的高下，唯有针对病情，方药适当，方能取效。曾考《清宫医案研究》（陈可冀，中医古籍出版社2006年出版）一书，在浩瀚的皇室医案中，鲜见冬虫夏草等贵重药材，御医常用古方化裁，配伍严谨，用药平淡，实乃平中见奇，疗效卓然，堪称清时国手，值得今人效仿。而现时个别医生用药追求名贵，不考虑病情的实际需要和病人的经济负担，凡此不但于医术无补，相反有碍医德。
我认为，中医治疗的长处主要有三点：一是慢性病，二是疑难病，三是老年病。很多病症并非“一剂起沉疴”，而是多次复诊，慢治调理。有些贵重药物如因病情需要必须用时，可以使用；有些是可用可不用的，可以不用或少用；有些药材因病家经济难支，或者药源短缺（如保护动物类药），可以用替代品。
再提一点关于选方的问题。临床要开好方子，除辨证准确外，还涉及胸中有较多成方的资本，做到临证时心中有数，得心应手。“持数方以应百病，猎中者少，受误者众。”这是“医到用时方恨少”的通病。目前《方剂学》所编诸方算是一个基础，必须掌握运用。个人认为，在此基础之上，还要根据能力扩大范围。我的老师徐景藩先生曾说：“从事脾胃病专科的良好中医，所熟练掌握的与脾胃病相关的方剂不应少于200首（包括附方），否则难以适应消化病及其相关病症的治法需要。”多年来，临床实践体会，前辈所言极是。
“药有个性之特长，方有合群之妙用。”中医学术的发展，除经典著述、医案记载、经验传承外，还体现在历代对方剂学的贡献上，这是一个伟大的经验宝库。因此我们在学习方法上，尤要提倡博采众芳，取其所长，融会贯通，而不泥于一方一派之说，以此扩大我们的知识视野，从而在中医的百草园里开好方，用好药，治好病。
I版权声明：○本文摘自《江苏中医药》2017年第10期第7-8页。○版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请与我们联系，立即删除。I 投稿邮箱：445288908@qq.comI 咨询合作：微信号：lianshangpuying
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