认识视网膜脱离

视网膜脱离是眼科常见的眼底疾病。看过童医生以前分享的眼球解剖知识的朋友们都知道，视网膜位于眼球壁的最内面，那么视网膜脱离，顾名思义就是指视网膜从眼球壁上脱落下来。

根据造成视网膜脱离的原因我们又可以将视网膜脱离分为孔源性视网膜脱离，渗出性视网膜脱离和牵拉性视网膜脱离，其中孔源性视网膜脱离是由于视网膜本身发生裂孔引起的，所以又称为原发性视网膜脱离，而后两者是由于其他原因影响了视网膜正常的贴附在眼球壁上的位置，所以称为继发性视网膜脱离。临床上最常见的视网膜脱离类型是孔源性视网膜脱离，所以有时候狭义的视网膜脱离我们指的就是孔源性视网膜脱离，今天在这儿呢，童医生给大家讲的就是孔源性视网膜脱离。

让我们首先看看玻璃体和视网膜的解剖，看看孔源性视网膜脱离是怎么产生的。

咱们首先看左边的健康的眼睛，玻璃体位于晶状体的后面，填充着整个的玻璃体腔，玻璃体的后面和黄色的视网膜是紧紧的贴在一起的，而视网膜则是眼球壁最里面的这一层。随着年龄的增加，玻璃体中的液体成分会析出，玻璃体本身就会浓缩变小，这样玻璃体和视网膜本来紧贴在一起的地方就会分离开来，我们称之为玻璃体后脱离，大部分视网膜和玻璃体接触的地方并不紧密，所以玻璃体在后脱离的过程中大部分情况都不会造成视网膜裂孔和视网膜脱离。

然而，有些患者眼底的视网膜，特别是赤道部往前的周边部视网膜并不健康，有些视网膜存在各种各样的变性区，这些变性区处的视网膜和玻璃体粘连紧密，往往变性区周围的视网膜与玻璃体都已经分离了，就剩下变性区的视网膜和玻璃体还紧紧的粘在一起，这时候变性区的视网膜就形成了一个牵拉点，更糟糕的是，变性区的视网膜由于其本身并不健康，萎缩变薄是其特征，所以这个位置的视网膜本身对于玻璃体牵拉的对抗能力也较差，所以这些位置在玻璃体后脱离的过程中就非常容易发生视网膜裂孔，就像右边这张图一样，裂孔的存在使得玻璃体液化后的液体通过裂孔进入视网膜下方，从而导致孔源性视网膜脱离。

我们可以通过眼科检查的结果来看一看这个格子样变性区。

这些在橘红色的视网膜上非常明显的色泽变化区域，有的是发黑发暗，有的是发白，但中间总能看到一些由闭塞的血管形成的灰白色的线条，这些线条使得该区域的视网膜像格子一样，因而称为格子样变性区。通过OCT我们可以看到，格子样变性区的视网膜比周围正常的视网膜组织要更薄。这些地方就是容易发生视网膜裂孔的地方，这些变性区和玻璃体牵拉，玻璃体液化共同成为发生视网膜脱离的罪魁祸首。

视网膜脱离一旦发生，大部分情况下发展都会非常迅速，严重的影响患者的视功能，因此视网膜脱离的手术一般情况下应该是要尽快完成的，尽快使得视网膜复位，避免长期的视网膜脱离造成的视功能不可逆的损伤。

那么，我们自己怎么能够知道自己发生了视网膜脱离呢？这就需要我们患者自己了解视网膜脱离的常见症状。

孔源性视网膜脱离的常见症状

1、视力下降和眼前的视物遮挡感

如果视网膜脱离发展迅速，则患者早期就会出现显著的视物遮挡感和视力下降，特别是对于上方的大裂孔，以及老年人玻璃体液化比较明显的患者，由于重力的原因，视网膜脱离的进展会非常快，有的患者甚至能够感觉到视野的遮挡感 从下往上，逐渐遮盖整个眼前的视野。而有些年轻患者，玻璃体液化不明显，裂孔在下方，而且裂孔本身又很小，这种情况下，视网膜脱离的发展会非常慢，有时候发展到一定程度视网膜脱离会停止进展，过一段时间再继续往前发展，这时候患者的感觉可能有很不明显，没有明显的视力下降，也没有明显的视物遮挡感，只有在视网膜脱离发展到一定的程度和范围，才有可能出现上方的视物遮挡感。

2、闪光感

这种闪光感往往在夜间容易被发现，就像夜空中容易看到闪电一样，时间很短，一闪而过，并且一般出现在视野的周边部而不是视野中央

闪光感的出现主要是来自于玻璃体对于视网膜的牵拉，也就是在上面讲的玻璃体和视网膜异常粘连的地方，视网膜上的感光细胞受到牵拉刺激后会做出相应的反应，就出现了闪光感。闪光感的出现就说明视网膜受到玻璃体的牵拉了，出现这个症状，有可能是视网膜裂孔的形成以及视网膜脱离发生的前兆，需要重视，到眼科进行详细的散瞳眼底检查。

3、眼前黑影突然增加

我们很多患者朋友都有眼前黑影飘动的情况，特别是对于一些老年人和近视眼的人来说，这种情况更常见。一般而言，眼前黑影的情况如果是稳定的，那么我们可以观察，但如果这种眼前黑影突然出现，或者突然加重，或者伴随着闪光感一起出现，那么我们一定就要重视。突然出现或者突然增多的黑影可能是急性玻璃体后脱离的表现，这些黑影可能是玻璃体在后脱离的过程中造成的视网膜表面小血管的破裂而造成的少量出血，同时也可能是已经出现了视网膜的裂孔，视网膜下的色素上皮通过裂孔游离到玻璃体腔内造成的，闪光感的同时存在就意味着玻璃体视网膜的异常牵拉，这时候，我们就需要到眼科进行详细的散瞳眼底检查，及时发现可能存在的视网膜的问题。发现得早我们可以在视网膜脱离发生之前或者刚刚发生视网膜脱离的时候进行治疗，尽可能的降低治疗成本，提高术后视功能的恢复，这个在后面的治疗中会详细介绍。

发生孔源性视网膜脱离的危险因素

1、视网膜格子样变性区

2、遗传和家族史

3、近视

4、外伤

5、内眼手术，包括白内障

以上的这些危险因素其实并不好一项一项的来具体分析，因为这些危险因素之间是互相作用的，这里面，有些是可以预防的，有些是没有办法预防的，童医生在这儿给大家一起说一下。

讲到近视，大家肯定非常熟悉，近视有近视的危害，它也是发生视网膜脱离的危险因素。说到这儿，有近视的患者并不用太紧张，近视造成的视网膜脱离往往是和视网膜格子样变性区联系在一起的，其实格子样变性区的存在和是否有近视以及近视的度数并没有直接的关系，只是由于近视眼患者，特别是高度近视和病理性近视的患者，其眼轴较正常人更长，视网膜被拉伸后其正常的视网膜组织厚度都变薄了，那这些患者格子样变性区的视网膜结构就更差，更容易发生局部的视网膜裂孔，而且近视患者玻璃体液化的更早更严重，所以出现裂孔之后，发生视网膜脱离的几率就更高，所以并不是近视就一定容易发生视网膜脱离，还是那句话，这些危险因素要相互作用才会引起视网膜脱离的发生。所以对于有近视的患者，我们可以到眼科门诊，让医生进行详细的散瞳眼底检查，明确是否有可能造成视网膜裂孔和视网膜脱离的格子样变性区存在，如果没有，那么我们就可以放心了。外伤常常也是和格子样变性区一起引起视网膜脱离的。在受伤的瞬间，无论是开放性眼外伤还是眼球顿挫伤，玻璃体都会受到严重的扰动，这种扰动就会对视网膜造成显著的牵拉，正常的视网膜都会因此形成裂孔，如果存在格子样变性区的话，那就更容易发生裂孔和视网膜脱离了。

针对近视患者，其实有一个误区，这个在以前的文章里面我已经给大家介绍过，在这儿再强调一下。那就是有些朋友认为近视做过矫正手术后就好了，既然不用戴眼镜了，那么近视就没有了。这个是不对的，首先，准确的来说，近视并不是一种疾病，而是一种屈光不正的状态，得了近视只是让我们裸眼的远视力下降，通过眼镜就能矫正，而不是像其他影响视力的眼病一样，那些疾病是没有办法通过眼镜来进行矫正的；其次，手术的主要目的有两种，一种是治疗疾病，一种是改善外观，我个人认为，近视矫正手术应该是属于后者，手术的主要目的是摘镜，有点像我们眼科的双眼皮手术，为了美观，当然有些近视眼手术的朋友也是有一些其他的原因，包括参军，从事一些不适合戴眼镜的职业，如空乘，礼仪等等；最后也是最重要的是近视矫正手术，不管是激光手术还是现在慢慢出现的有晶体眼人工晶体植入术（ICL），都只是改变了眼球本身的屈光状态，就像前面说的，近视本不是病，但是如果这个患者因为近视或者高度近视存在眼底格子样变性区的话，那么，近视的手术并不能改变患者眼轴的长度，也不能改变患者眼底存在变性区的事实，所以近视手术并不能降低近视本身发生其他疾病的风险，反而会因为部分患者认为近视手术之后近视就治疗好了这个误区，使得患者疏于防范而耽误疾病的诊治。

包括白内障手术在内的各种内眼手术会引起视网膜脱离的发生，这个危险因素也是同样和其他风险一起影响视网膜裂孔和视网膜脱离的发生的。在手术的过程中，由于是内眼手术，随着液流在眼内的进出，会造成术中眼压的波动以及对玻璃体的扰动，引起玻璃体对于视网膜的影响，如果正好是伴随着同时存在玻璃体视网膜牵拉，视网膜格子样变性区，高度近视这样的其他危险因素的话，那么发生视网膜裂孔和视网膜脱离的风险也就明显增加了。所以在白内障手术之前详细的检查眼底是非常必要的。当然，这里面有个问题就是，有些白内障患者的白内障程度比较重，影响眼底的观察，所以术前检查眼底做不到，而术后呢，由于人工晶体已经安放到晶状体的囊袋内了，在观察眼底或者是需要进行眼底激光的时候，人工晶体光学部的边缘会影响我们对于周边部视网膜的观察和处理，而格子样变性区又往往位于这个视网膜的周边部，所以观察和处理起来也会比较别扭。那最保险的办法是什么呢？理论上是术中检查眼底。在处理完患者的白内障之后，放人工晶体之前，在手术台上进行眼底检查，看看视网膜是否存在玻璃体视网膜异常牵拉，视网膜格子样变性区视网膜裂孔等情况，如果存在，那么就暂时不放人工晶体，等到术后处理了眼底视网膜后，再把人工晶体放进去。当然，这只是理论上的办法，实际上这个办法在临床的实践中往往是行不通的。首先，在整个手术过程中，对于玻璃体和眼内组织结构扰动最大的操作就是白内障超声乳化，再后面的人工晶体植入过程其实对眼内的影响已经非常小了，也就是说，要是出问题，基本就是出在白内障超声乳化这一步，在这一步完成之后，再去观察眼底，其实已经没有什么必要了，其次，白内障手术做完之后，如果发现视网膜有问题，需要术后激光治疗之后再放人工晶体的话，那么由于白内障手术存在手术切口，而激光治疗需要角膜接触镜的辅助下进行，因此我们一般要等到术后1周以后才能进行激光治疗，这时候就如刚刚所讲，经过白内障超声乳化这一步，视网膜该出问题就已经出问题了，也等不到一周以后；第三就是术中检查眼底说起来简单，做起来并不那么容易，白内障手术很快，而检查眼底的时间有时候都和一台白内障手术的时间差不多了，加上参考上面两点我们知道术中检查眼底并没有太大的帮助，所以这个办法其实并没有什么可行性。

聊到这儿，如果理解了我上面所说的，那么最近上热搜的抗疫英雄艾芬医生在爱尔眼科医院做完白内障之后发生视网膜脱离的这个事儿，大家就可以有更多的自己的思考了。那么对于一些白内障比较厉害的患者，就真的没有在术前可以了解眼底情况的办法吗？很抱歉，至少到现在为止，还没有办法。我们能做的就是不要等到白内障很重了，完全看不见了再来医院就诊。我们定期的体检就包括眼科检查，在发现白内障严重之前，早点上门诊做一个详细的散瞳眼底检查，就可以了。

孔源性视网膜脱离的预防和治疗

谈到治疗，强调的还是要早发现，早预防，真正到了需要手术的时候，手术方式的选择，手术相关的风险、并发症这些，还有术后视力恢复情况，并不是医生和我们谈话的时候带给我们的，而是需要我们自己去面对的，所以视网膜脱离这个病，和其他很多病一样，早发现早治疗一定是效果好的，而且在发生之前如果我们能否发现疾病发生的苗头并予以干预，往往就可以避免手术。所以，对于孔源性视网膜脱离，再怎么强调预防都不为过。

前面讲到，孔源性视网膜脱离发生的三要素：视网膜裂孔，玻璃体视网膜牵拉，玻璃体液化，三者缺一不可。那这三者里面，玻璃体液化和玻璃体视网膜牵拉这两样，除了手术我们没有办法干预，而对于视网膜裂孔，以及眼科医生在眼底检查时预判可能发生视网膜裂孔的位置，我们可以用激光进行处理，激光封闭裂孔及格子样变性区，封闭了裂孔就把危险扼杀在了萌芽。

这张图片里面显示的就是视网膜裂孔，这儿一共有两个视网膜裂孔，左上角和右上角各有一个，右上角的裂孔应该是比较陈旧的裂孔，它周围的激光已经瘢痕化了，而左上方这个裂孔是个新鲜的裂孔，周围的黄白色的点就是新鲜的激光斑，这些激光斑在大约2周之后就会开始形成瘢痕，这些瘢痕所在的位置视网膜和下方的色素上皮脉络膜就像被电焊焊住一样牢固，即便是有裂孔存在，液化的玻璃体液也不会顺着裂孔流下去造成视网膜的脱离了。

所以说，早发现视网膜存在的异常，及时的处理可以避免后期的视网膜脱离的发生，这是性价比最高的治疗方案了，而真的到了视网膜脱离的时候，就只能手术了。

手术方案的选择

对于孔源性视网膜脱离的治疗，目的就是封闭裂孔，阻断玻璃体腔内的液体留到视网膜下去，要完成这个目的，手术方式有很多种。

最简单的方法是玻璃体腔内注气术。

这个就是玻璃体腔注气术治疗孔源性视网膜脱离的示意图，左图是向玻璃体腔内注射空气，由于空气比玻璃体腔内的液体要轻，在重力的作用下，气体上浮顶压住裂孔，在注气的同时，在裂孔相应位置的眼球壁表面进行冷凝，冷凝的作用与激光类似，也是为了使得视网膜和视网膜外的眼球壁组织形成瘢痕粘连，这一系列的操作使得裂孔封闭，视网膜下的液体会很快吸收，视网膜就会逐渐复位，气体在眼内也会逐渐吸收，只要在气体完全吸收之前视网膜能够复位，那么这个手术就可以成功。这个手术具有一定的局限性，裂孔不能太大，而且裂孔需要位于上方视网膜，最好在赤道部，这样气体容易顶压到，而且在气体完全吸收之前，患者是需要一直保持一定的特殊体位，使得气体能够顶压到裂孔。

这个手术虽然有这些局限性，但是对于符合手术适应症的患者来说还是可以选择的，毕竟这种手术操作小，时间短，对眼球内外的影响小，相对来说发生手术并发症的几率很低。

第二种方法就是巩膜外扣带术，也就是我们常说的外路手术方法。

这张图是巩膜扣带术的示意图，这个手术是在眼球表面完成的，定位好视网膜裂孔所在的位置后，在相应位置的眼球表面，也就是巩膜壁上，用线缝上硅胶带或者硅海绵，由于眼球壁是柔软可以变形的，硅海绵或者硅胶带就会把眼球壁往眼球中央推顶，使得脱离的视网膜和眼球壁重新贴附在一起，封闭裂孔，当然，如果视网膜下液多的话，术中还需要从外面放出一些，使得视网膜能够贴附回来，同时在巩膜表面裂孔相应位置要进行冷凝，其目的和激光光凝一样，使得裂孔周围形成瘢痕，起到封闭裂孔的作用。这个手术的优点在于手术本身并不复杂，由于手术是在眼球表面进行的，对于眼内结构的扰动小，所以相应的术后并发症也少且轻，而且大部分患者术后不需要保持特殊的体位。但是缺点就是，首先，这个手术并不是所有患者都适合，如果裂孔过于靠后，手术过程中没有办法暴露相应位置的巩膜，那么硅胶带缝不上就无法完成手术，而对于一些复杂的视网膜脱离，包括巨大裂孔的视网膜脱离，脉络膜脱离型孔源性视网膜脱离，严重增殖的视网膜脱离等等情况，单纯的巩膜扣带术没有办法完成裂孔的封闭，这就是外路手术的局限性；其次，巩膜扣带术虽然没有进入眼内，对眼内结构影响小，但是由于要在巩膜表面进行手术，需要打开球结膜，特别是对于一些需要做巩膜扣带联合环扎手术的病人，需要360°全部打开球结膜，这对于眼表的损伤会比较大，而且患者术中和术后的舒适性比较差，术中牵拉肌肉会有不适感，而术后球结膜的水肿以及眼表刺激症状会较重；最后呢，少部分患者会有一些植入物的相关并发症，比如说硅胶带或者硅海绵造成的眼局部缺血，眼痛或者植入物暴露等问题。

第三种方法就是玻璃体切除术，也就是我们常说的内路手术。

这就是玻璃体切除手术治疗孔源性视网膜脱离的示意图，首先要在眼球的特定部位进行三次穿刺建立三通道，一个进水，一个导光，一个切割，进水是为了在切除玻璃体的时候有灌注液进入眼内，位置眼压和眼球的形态，导光就像手电筒一样，让我们能够看清楚眼内的操作，而切割就是主要的操作了，术中要切除玻璃体，彻底松开玻璃体和视网膜的牵拉，特别是裂孔周围以及变性区周围视网膜表面的玻璃体，然后将视网膜裂孔下面的水吸出来，这样视网膜就重新贴附回眼球壁上了。这时候，手术还没结束，因为到目前为止，手术只是解决了玻璃体对视网膜的牵拉，玻璃体液化和视网膜裂孔还没有解决，还要进行下面一个关键的步骤。

这是第二步的示意图，我们要把玻璃体腔内的液体置换出来，使得玻璃体腔内注满气体或者硅油，这一步是解决玻璃体液化，同时还要在裂孔和变性区周围打上激光，完成裂孔的封闭，只有完成这些步骤，玻璃体切除术治疗孔源性视网膜脱离才算完成。

虽然童医生在这儿说的比较简单，但实际上这个操作还是非常复杂和精细的，这个手术最大的优点就是能够在直视下完成处理视网膜裂孔和视网膜脱离的所有步骤，非常清楚，手术结束的时候，视网膜是踏实的贴附在眼球壁上的，而且玻璃体切除手术对于视网膜裂孔的处理不再像外路手术那样，可以处理眼球内任何位置的裂孔，由于是微创手术，术中和术后患者的舒适性很高，基本不存在疼痛和不适。但是它的缺点也非常明显，手术是内眼手术，切除整个玻璃体，术后对于患者眼内结构的影响较大，容易出现术后青光眼，白内障以及眼内填充物造成的相关并发症的可能，如果是眼内填充的硅油，还存在二次手术将硅油取出的操作，术后患者在一段时间内需要保持一定的体位，这个会比较辛苦。

三种手术方式各有优缺点，总体而言，三种手术方式的成功率并没有太大的差别，那对于一个孔源性视网膜脱离的患者来说，有时候除了某种手术方式存在禁忌以外，并不是只有一种手术方式，我们可以有所选择，那到底应该选择哪一种手术方式比较好呢？我们眼科医生选择手术方式，首先考虑的是手术的成功率，那就是选择最有把握的手术方式，特别是对于复发的视网膜脱离患者，有时候甚至会选择联合手术来提高手术的成功率。

孔源性视网膜脱离患者术后视力的恢复

简单来说，患者术后视力的恢复与下面三个因素有关：视网膜脱离是否累及黄斑区（这个对于视力预后最重要），视网膜脱离的时间以及视网膜脱离的范围。

视网膜的脱离会造成视网膜上的感光细胞由于缺乏血供而死亡，这些死亡的感光细胞即便是视网膜脱离复位回去之后也没有办法复活，所以视网膜脱离之后视功能一定是受损的，不可能恢复到视网膜脱离之前的那个状态。黄斑区是我们视网膜上最重要的结构之一，它负责我们的色觉和精细视力，也就是说看眼色靠它，看清楚也是靠它，这是和黄斑区感光细胞的组成特点有关的，黄斑区的感光细胞为负责色觉的视锥细胞，而且在黄斑区，视锥细胞的密度非常大，正因为如此，黄斑区的感光细胞对于血供的要求也非常高，一旦视网膜脱离影响到了黄斑区，视锥细胞死亡的速度和程度就会比其他位置的感光细胞更快，所以对于术后视功能的影响就更大。而视网膜脱离的时间和范围这个也很好理解，脱离的时间越长，范围越大，感光细胞的损失也就越大，术后视功能的恢复就越差。所以这就回到童医生一开始就给大家将视网膜脱离症状的重要性了，我们一旦发现自己有视网膜脱离的相关症状，一定要尽快要眼科进行散瞳眼底检查，明确是否存在视网膜脱离或者发生视网膜脱离的可能，一旦有就要尽快处理。

总结：

1、孔源性视网膜脱离是眼科急症，当我们突然出现的闪光感、眼前黑影飘动或眼前黑影突然增加，伴或不伴视物遮挡感和视力下降，一定要及时、尽快到眼科就诊，进行散瞳眼底检查，以便于医生及时处理。

2、孔源性视网膜脱离的手术治疗方法有很多种，具体选择哪一种治疗方法与视网膜裂孔、视网膜脱离的形态和特点有关，医生会选择自己把握性最高，手术成功率最高的手术方式来进行治疗。

3、孔源性视网膜脱离患者术后视力的恢复与脱离是否累及黄斑，脱离的范围和时间有关。