元宵刚过，农历新年的热闹喜庆也在慢慢淡去，是时候给大家献上一顿丰盛的学术大餐了！第一期葡萄膜炎在线大师班火热出炉，邀请到了北京大学第一医院眼科的杨柳教授，就儿童葡萄膜炎这一临床关注的内容做详尽的阐述，相信会对临床诊治提供较好的参考指导。
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概况
儿童中葡萄膜炎的发病率约为0.3‰，而所有葡萄膜炎患者中儿童约占2.2%~13.8%，虽然儿童葡萄膜炎的比例并不高，但是危害极大，22%的葡萄膜炎患儿中至少一眼失明。
不同年龄阶段，儿童葡萄膜炎的病因也不尽相同。婴儿葡萄膜炎最常见的病因为单疱病毒或犬弓蛔虫感染，以及视网膜母细胞瘤导致的伪装综合征。幼儿和儿童葡萄膜炎最常见的病因是弓蛔虫或弓形体感染，青少年人群中最常见的病因为青少年特发性关节炎（JIA）。
JIA伴发葡萄膜炎
JIA伴发的葡萄膜炎约占儿童葡萄膜炎的75%，其中ANA（+）的JIA中30%伴发葡萄膜炎，常表现为慢性、双侧，无症状的非肉芽肿性前葡萄膜炎，容易出现角膜带状变性、并发性白内障及继发性青光眼，又称“三联征”。JIA中少关节型、多关节型及系统型较为多见。其中少关节型最常见，也最易伴发慢性葡萄膜炎（30%~50%），主要侵犯大关节，女孩多见。多关节及全身型较少伴发葡萄膜炎，男孩多见。
治疗
儿童葡萄膜炎的治疗主要包括局部抗炎、热敷、散瞳，以及全身治疗。局部抗炎治疗建议使用抗炎效力强，起效快，房水中浓度高以及对眼压影响小的激素类药物，推荐使用1%醋酸泼尼松龙。局部治疗不能控制、出现并发症或者视力较差时需加用全身激素，慢性严重的葡萄膜炎常需激素治疗3~6月，推荐使用对肾上腺皮质抑制作用弱的强的松。值得注意的是，局部用药较全身用药更易引起眼压升高。
如果局部加全身激素治疗后炎症不能控制或炎症再活动，或者出现新的并发症，建议使用免疫抑制剂，推荐甲氨蝶呤作为首选用药，尤其是针对JIA相关的葡萄膜炎。应用免疫抑制剂后应将局部及全身激素降至最低用量，另外因免疫抑制剂起效慢，建议使用一段时间后再撤激素。
如果应用免疫抑制剂后炎症仍不能控制，或每年复发超过2-3次，可在局部和全身激素治疗基础上加用生物制剂（如英夫利昔单抗）。
小结
儿童葡萄膜炎可导致长期并发症并具有较高的致盲率，目前尚无儿童葡萄膜炎治疗规范或标准方案，临床中建议根据不同病情采取相应治疗措施，而个体化的治疗将更有利于提高整体预后水平。
Q&A
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问全身情况检查无阳性发现的儿童前葡萄膜炎考虑什么诊断？
答：包括儿童葡萄膜炎在内的所有葡萄膜炎，大约有50%的患者全身检查无阳性发现，另外50%可能会有全身相关疾病，或者分属于一些特殊类型的葡萄膜炎，如白塞氏病、小柳原田病、关节炎相关或肠道疾病相关。如果全身或眼部检查都无阳性发现，就诊断为儿童特发性前葡萄膜炎。
问成人的虹膜睫状体炎是否需要行全身相关检查？
答：无论是成人还是儿童，只要有眼部葡萄膜炎表现，首先要除外感染及伪装综合征相关的疾病，然后才考虑免疫相关的疾病，因此建议做一些全身相关的检查。临床实践中，也要根据实际情况采取个性化的处理，比如一些偶发的虹睫炎，全身无相关病史，可以对症处理，而不急于行全身检查。当然，一些年轻的虹膜睫状体炎患者，发现尘状KP及前房闪辉明显，有“腰疼”或“腰椎间盘突出”病史时，建议行骶髂关节片及血液HLA-B27指标检查，以明确是否为强直性脊柱炎相关的眼部前葡萄膜炎。
问JIA相关的儿童葡萄膜炎并发白内障的手术时机如何选择？
答：必须在炎症控制稳定3个月以上才可考虑白内障手术，炎症活动期严禁手术。值得注意的是，即使在稳定期进行手术，这类患儿相比无葡萄膜炎的患儿仍会出现较大的术后反应。如果贸然在炎症活动期或炎症刚刚稳定的阶段进行手术，术后常会出现持续的难以控制的炎症反应，处理将非常棘手。
问怀疑CMV感染的患儿是否都需行眼底检查？
答：是的。CMV感染一般为急性视网膜坏死或典型的CMV性视网膜炎（出血与渗出夹杂的“pizza饼”样改变）的表现，眼底检查非常重要。另外，不仅是CMV感染，临床中有前葡萄膜炎表现的患儿都应行眼底检查，以明确炎症真正累及的范围。
问儿童葡萄膜炎应用激素治疗时如何避免继发性青光眼，有哪些注意事项？
答：继发性青光眼是儿童葡萄膜炎常见的并发症。首先，炎症本身可以导致房角粘连、瞳孔区虹膜粘连阻滞，进而导致继发性青光眼。其次，长期激素治疗易发生眼压升高出现激素性青光眼。临床中要分析青光眼的病因，以便更有针对性地治疗。如果在眼部炎症较重，而激素治疗短时间内出现的青光眼，倾向于炎症导致的青光眼。难以准确判断病因时，可以采取激素加量、增加免疫抑制剂等实验性的治疗方式，如果激素增加时反而出现眼压的继续升高，则考虑为激素性青光眼，建议更换为免疫抑制剂等其他药物治疗。炎症较重的患者，建议早期足量激素联合散瞳、热敷等其他治疗手段迅速控制炎症，尽量减少并发症的发生。
问葡萄膜炎治疗中出现激素性青光眼，是建议换成免疫抑制剂，还是继续用激素同时联合降眼压药物？
答：如果确定为激素性青光眼，建议激素逐渐减量，更换为免疫抑制剂。局部激素较全身应用更易导致眼压升高，因此建议局部联合非甾体抗炎药、散瞳、热敷等其他治疗措施，以便局部激素的顺利撤药。急性炎症期，由于免疫抑制剂起效较慢，激素不能马上撤除，局部可以联合使用降眼压药物。
问儿童葡萄膜炎散瞳治疗是否可以阿托品联合托吡卡胺治疗，是否推荐使用美多丽？
答：葡萄膜炎治疗期间，散瞳治疗可以防止瞳孔后粘连及解痉止痛。建议使用短效的托吡卡胺，已达到活动瞳孔的目的。如果眼部炎症很重，瞳孔已发生后粘连，可以使用强效阿托品以拉开粘连的虹膜，此时仍建议联合托吡卡胺，使瞳孔具有一定活动性，避免散大状态下的后粘连。散大的瞳孔发生后粘连将可能导致患儿终身的畏光，影响其视觉及生活质量。美多丽和托吡卡胺在治疗中都可以选择。
问儿童葡萄膜炎导致的角膜带状变性该如何处理?
答：如果角膜带状变性只发生在周边部，不影响瞳孔区，无需特别处理。累及瞳孔区的角膜带状变性，临床比较少见，可以采用激光治疗。
问儿童葡萄膜炎局部激素应用中，醋酸泼尼松龙（百力特®）和妥布霉素地塞米松（典必殊®）该如何选择？
答：在前房中，百力特®可以更快达到有效抗炎浓度，对眼压影响较小，抗炎效力较典必殊®强，因此推荐使用百力特®。典必殊®因升高眼压的风险较高，另外药物中有抗生素成分，非儿童葡萄膜炎治疗所需，不作为推荐用药。
问JIA相关的儿童葡萄膜炎眼部激素该使用多久？
答：葡萄膜炎的治疗是非常个体化的，这个问题没有统一的答案。临床治疗的激素应用的总体原则是早期足量以迅速控制炎症，不应出现非足量激素治疗后持续慢性炎症的情况。
问视神经炎是否需要采取激素冲击治疗？
答：是的。临床中可以采取1000mg或500mg的激素冲击治疗3天后，迅速减量为80mg口服的治疗方案。
问儿童葡萄膜炎应用激素治疗后出现晶状体后囊下混浊，视力影响不大，眼压正常，是否考虑停用激素改为免疫抑制剂？
答：不需要换药。儿童葡萄膜炎出现并发性白内障可能为炎症本身导致，并不一定为激素导致，前者为主要原因。临床中很少根据晶状体混浊程度决定激素的用量，主要根据眼部炎症控制情况来决定激素的应用方案。
问并发性白内障手术时机对年龄是否有要求？
答：没有。儿童中并发性白内障非常容易导致弱视，影响视觉发育，建议早期手术。另外，临床中即使无葡萄膜炎的儿童白内障术后炎症反应也非常严重，后发障及皮质残留的情况较为多见，需要注意医患沟通技巧，避免医患矛盾的产生。
问活动性散瞳如何用药？
答：建议使用短效的托吡卡胺。
问免疫抑制剂起效慢，重症患者是否可以直接激素联合免疫抑制剂？
答：一般的治疗原则是口服激素无效或不足以控制炎症时，才考虑加免疫抑制剂。如果患者有激素治疗效果不佳的病史，可以直接联合使用免疫抑制剂。
问儿童葡萄膜炎仅有眼部症状时是否也可以全身用药？
答：如果局部用药联合激素、非甾体抗炎药、散瞳及热敷等措施，仍不足以控制眼部的炎症，可以全身应用激素。
问热敷的意义是什么？
答：热敷可以帮助局部炎症细胞吸收，还具有止痛的作用。建议使用杯子装入热水，利用蒸汽热敷。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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