犬眼睑疾病与手术（I）

Diseases and Surgery of the Canine Eyelid

犬眼睑疾病与手术Frans C. Stades1 and Alexandra van der Woerdt21Department of Clinical Sciences of Companion Animals, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, Utrecht, The Netherlands

2The Animal Medical Center, New York, NY, USA

眼睑的主要功能是保护眼球。眼睑覆盖眼眶和眼球，并围绕眼睑裂，眼球通过眼睑裂与环境接触。当正常成年犬的眼睑裂完全打开，眼睛向前看时，眼睑边缘应正好覆盖背侧和腹侧外侧边缘。外侧角膜缘和巩膜外露是正常的，当眼球侧向偏斜时，可以看到内侧巩膜。眼睑的无毛边缘应与角膜曲率对齐，并应在眼球范围内平滑移动。眼睑内侧覆盖着非常松散的眼睑结膜粘膜（睑板腺（【Meibomian glands】-睑板【tarsal “plate”】上方的区域除外），该粘膜与角膜缘相连，允许眼睑后面的眼球运动。

与其他物种相比，犬的眼睑疾病是常见的，具有相当重要的意义，并且是医生和眼科专家眼科病例量的重要组成部分。眼睑疾病的初步诊断通常并不困难；然而，在结膜、肌肉、韧带、毛发和褶皱的微妙相互作用中，确定导致衰退的诱因可能不那么简单。针对特定情况选择手术技术不仅可能受到最有效手术的影响，还可能受到外科医生的经验、可用的手术器械、手术放大镜或手术显微镜的质量（3–5倍放大）（5–20倍放大）、手术干预的时机以及最佳手术程序的影响，所有这些都对最终结果至关重要。

大多数小动物眼睑手术都是根据人类的技术进行的，例如Celsus睑内翻手术（hotz-celsus手术是将眼睑多余的椭圆的皮肤去除，Celsus，Zeis引用，1839；Patel&Anderson，1996）。在老年犬中，眼睑肿瘤比其他伴侣动物更常见。当在早期干预时，大多数肿瘤可以通过合理简单的外科手术切除。近年来，兽医文献中有多个综合章节和综述报道了犬眼睑的手术程序（Aquino，20072008；Gelatt&Gelatt，2011；Hamilton等人，2000；Lackner，2001；Martin，2005；Moore，2000；Moore&Constantinescu，1997；Slatter，2001；Stades等人，1998；van der Woerdt，2004；Wyman，19791990）。

在本章中，我们介绍了欧洲和美国的可用手术（procedures）、我们有个人经验和成功的手术，以及兽医眼科医生期望执行的手术。

结构和功能

第2章详细介绍了眼睛的解剖结构。这里讨论了更多的临床和功能方面（图15.1），尤其是与眼睑手术相关的方面（Gelatt&Gelatt，2011；Stades等人，1998）。眼睑由皮肤、眼睑结膜、胶原蛋白、肌肉和腺体组织组成。它们可以分为较大的、长2-5毫米的、活动性更强的背侧眼睑、上睑（superior）或上眼睑；以及腹侧、下睑（ inferior）或下眼睑。睑裂周围的环形肌（ circular muscle ）是眼轮匝肌（orbicularis oculi muscle）。然而，眼睑不会因圆形收缩而闭合。由于皮下组织和附着在鼻骨上的内眦韧带，以及外眦的外眦肌牵开器和外睑韧带，内眦变窄为水平缝。这种侧韧带可能会导致眼睑变形（ eyelid distortion），尤其是在中头型品种中（Robertson&Roberts，1995a，1995b）。

图15.1犬眼睑的横截面图：1.上眼睑侧面的睫毛状毛发；2.Zeis/Mol腺体；3.睑板腺；4.结膜粘液细胞；5.穹窿；6.巩膜结膜；7.瞬膜腺/第三眼睑腺；8.眼轮匝肌；和9.跗骨“板”（睑板）Copyright Frans C. Stades

在大多数中大型犬中，用卡尺拉伸眼睑裂的平均长度约为33mm。在下眼睑与眼球明显缺乏接触的品种中，睑裂长度通常超过39mm（图15.2；Stades等人，1992）。眼轮匝肌使眨眼的闭合阶段成为可能，这是上眼睑最重要的动作。在闭合过程中，有一个从外侧到内侧的拉链状运动，将多余的泪液带到泪点。睑提肌（由动眼神经支配）、眼内侧提肌（穆勒肌Müller’s muscle）和其他浅表面部肌肉有助于打开上眼睑，从而保持角膜前泪膜。malaris muscle（malaris muscle是一片很宽很薄的肌肉,铺平在脸部的侧面下部分,延伸至眼睛的前方。它从颧肌下方穿过。）打开下眼睑（图15.3）。

图15.2在圣伯纳德犬使用无齿卡尺测量长度。圣伯纳的睑裂几乎有45毫米。Courtesy of Frans C. Stades

图15.3左眼眼睑肌肉：1.眼轮匝肌；2.睑外侧韧带或眼外侧角牵开器；3.睑内侧韧带；4.malaris muscle；5.提上睑肌；6.眼内侧提肌。Copyright Frans C. Stades

皮肤和睫毛

眼睑很薄，皮肤柔软，能够眨眼睛并顺利地跟随角膜表面。细毛和短毛通常覆盖眼睑皮肤。在犬身上，上眼睑的“睫毛（（eyelashes ）”毛发和规则毛发的边界线开始于离自由眼睑边缘约1mm的地方（而不是像人的睫毛那样，在边缘本身的外自由边缘）。在下眼睑，毛发开始于离自由边缘约2mm的地方。睫毛（Cilia ） 或睫毛（eyelashes ）主要出现在上眼睑的外侧部分，通常呈两排或四排不规则排列。这些睫毛的颜色通常与相邻的眼睑被毛相同。长触觉毛发（Long tactile hairs）（眼窝上的纤毛【pili supraorbitales】或触须【vibrissae】）沿眶背内侧边缘呈簇状。

边缘

眼睑的自由边缘（边缘间边缘）通常是色素沉着的（如果眼睛周围的皮肤是无色素的，通常是无色素，例如在眼睛周围的白斑区域），它们是无毛的。此外，边缘光滑，有光泽，脂肪丰富，但干燥。大约30-40个睑板腺孔在一个精细的凹槽（也称为“灰线”）中通向游离的眼睑边缘。这个凹槽和开口是外科手术中用来重新评估眼睑边缘的重要标志。在怀疑的情况下，解剖镊子对眼睑边缘的压力会产生皮脂物质，从而显示其位置。在眼睑边缘的结膜表面，结膜下方可见睑板腺，呈3至4毫米长的白色黄色线，垂直于边缘。就在沟外，是Zeis和Moll（改良汗腺）腺体的更小的小孔。这三个腺体分泌的油性物质在眼睑边缘覆盖了一层脂质层，防止泪液流过。测量眼睑边缘脂质递送速率的测力计（眼泪油脂测试仪-Meibometer®）可用于人类，但犬的精确度仍有疑问（Benz等人，2008年）。犬的睑板腺分泌在生物化学上与人类非常相似（Butovich等人，2011）。这种分泌物还会在含水的泪液上形成一层极薄的油膜，从而减少蒸发。

人类的眼睑与犬的眼睑非常相似，只有一个主要区别。在人类，睑板层由一个独特的软骨板组成，为眼睑提供内部支撑。在家畜中，睑板由更薄、更柔韧的纤维睑板组成，但它确实为肌肉附着提供了一个表面。

眦Canthus

两个眦由眼睑边缘组成，在内眦处会聚在一起，留下3-5毫米的皮肤，皮肤在瞬膜底部的一个小隆起处继续进入结膜，称为泪肉阜。该区域的毛发生长短而柔软。头发指向内侧。在2–3mm以上的外眦，没有睑板腺或睑板。

眼睑感觉（Lid Sensation）

犬眼睑的主要感觉由三叉神经（V）的几个分支提供。上眼睑外侧三分之二的感觉由三叉神经提供。上眼睑的内眦和内侧面也由眼神经的最大分支提供服务。整个下眼睑的感觉由三叉神经的上颌分支提供。眼睑裂周围三叉神经末梢的集中保证了对刺激的极度敏感，并提供了眼睑反射的传入肢体，刺激眼轮匝肌在触摸时闭合眼睑。

  面部（VII）神经的睑支支配控制睑裂大小的大部分肌肉（例如眼轮匝肌），但由动眼神经（III）颅神经支配的提上睑肌除外。霍纳综合征的交感神经支配丧失也会导致内侧上睑下垂，因此内侧眼肌提肌处于交感控制之下。

血液供应和淋巴引流

眼睑的血液供应主要来自眼睑内侧和外侧动脉。外眦和上下眼睑的额外血液供应来自筛外动脉（ external ethmoidal artery）的分支。犬眼睑的内侧部分也由颧骨动脉的分支提供，颧骨动脉是眶下动脉的分支，与下睑动脉和面部横动脉以及眼外动脉的分支吻合。眼睑的有限血液供应源于较深的眼眶血管。所有这些共同为眼睑提供了丰富的血管供应，并导致炎症反应中的明显充血和水肿。

眼睑的淋巴引流汇集在内侧和外侧眦区域。淋巴引流主要流向腮腺淋巴结和人下颌淋巴结。如果怀疑眼睑肿瘤的区域转移，则需要检查两个淋巴结。

眼睑功能眼睑的功能包括：

●对眼睛的直接保护，以及对施加到角膜、结膜或眼膜上的触觉刺激的主动眨眼反射，或在强光和/或大声刺激之后，所有这些都会保护眼球。当直接刺激眼睑、结膜和角膜表面时，眼睑会眨眼。这种反射是皮层下反射，涉及三叉神经的眼区（传入部分）和面神经的眼睑区（传出部分）。在家养动物中，眼睑下垂可能非常厉害，尤其是在动物疼痛时（眼睑痉挛）。眼球内陷和小眼畸形都可能导致眼睑边缘的支撑力降低，从而使眼睑转向眼球（第二软骨内翻），从而产生疼痛，从而导致眼轮匝肌收缩。

●从结膜囊和角膜到内眦的物质的包埋（Entrapment）和去除。

●睑板腺产生腺体分泌物，保持眼睑边缘脂肪，减少泪膜蒸发。

●泪膜的分布和泪小点（lacrimal puncta）的去除

眼睑手术的原则

眼睑手术的具体实施方式可能在眼科医生之间有所不同，但一般原则是相似的。

麻醉

一般来说，镇静和局部麻醉对于眼睑手术是不够的，特别是因为需要充分的肌肉放松来正确估计，例如，眼睑的长度、要切除的组织的数量或必要的矫正程度。然而，在老年患者或虚弱患者中，轻度镇静加局部2%利多卡因浸润麻醉可用于小手术（Giuliano，2008；Swinger&Carastro，2006）。

术区的准备

眼睑皮肤通常用非常小的剪发器剃光或修剪。最后一排睫毛可以用剪刀剪开，刀片上涂上一些药膏，这样剪下来的睫毛就会粘在药膏上。随后，用手温盐水大量冲洗结膜囊和皮肤。如果存在过多污垢，可以使用稀释婴儿洗发水（1份用20份水稀释）清洁眼睑。然后用纱布海绵擦干皮肤。从边缘开始，用标准水基外科聚维酮碘溶液涂抹盖子。应注意不要让碘到达结膜囊或另一只眼睛。另一种方法是用1:50聚维酮碘水溶液处理眼睑表面，如果发生角膜结膜接触，该溶液不会产生毒性。

手术摆位

对于眼睑手术，眼睑裂必须大致水平放置，内眦低于前额。头部的定位最好使用真空枕头。在眼睑手术中，外科医生坐在头部腹侧，双手尽可能放在动物的头上，从而防止不受控制的运动风险，并将震颤降至最低。盖裂可以用闭合的卡斯曲劳维乔(氏)镊（Castroviejo forceps）拉伸，也可以用外科医生的手指在腹部或背部拉伸。此外，可以使用特殊的睑板或压舌板（special lid plates or spatulas：Jaeger或Gränitz）来支撑眼睑。然而，在睑板上意外的切割可能导致结膜穿透。

手术薄膜（Draping）

带有眼睛开口的特殊手术薄膜，或在手术过程中带有预先存在的孔或切口的一次性薄膜，可用于眼部手术。薄膜可以用巾夹（towel clamps，Jones或Scheadel）固定。手术期间，薄膜固定在头部以下；否则，它们可能会被外科医生的膝盖向下拉动，从而影响眼睑裂缝的形状或眼睛的位置。在眼睑手术中，不太需要贴附（win-dows）片，因为它们会在眼睑上施加牵引力，从而影响位置。

放大设备和灯光

眼睑手术最重要的因素之一是良好的放大率；在大多数情况下，放大3倍至5倍就足够了。强大、聚焦良好的手术灯、头戴式灯或手术显微镜灯在手术过程中至关重要。

外科手术器械

这些可能包括Kalt、Arruga或Castroviejo针、坚固的改良（齿缩短至0.3mm）Castroviejos缝合线、纤毛和Graefe固定镊子（Graefe fixation forceps）、卡钳、chalazion和Stades 瞬膜和小巾夹、短喙Stevens肌腱切开剪、电推毛器和睑板/勺（Jaeger或Gränitz）。圆形手术刀刀片切割容易导致组织折叠。从内到外使用锋利的手术刀片可以提供更精确的切口。用剪刀切割会导致组织和非垂向切口边缘破碎（图15.4）。

图15.4A.用圆形手术刀刀片切割，导致折叠。B、 用锋利的手术刀从内向外切割。这两种方法都会产生垂直的伤口边缘。C、 用剪刀进行折叠切割会导致伤口边缘不下垂。Copyright Frans C. Stades

缝合线材料

对于眼（眼睑）手术，始终使用无损伤缝合材料。然而，外科医生必须意识到，针的导入开口始终是缝合材料所需尺寸的大约两倍。对于可能极为坚韧的眼睑皮肤，使用10–16mm、3/8–1/2圈、特尖圆形、微尖或特细切割针。它们在组织中的行为如图15.5所示。如果缝合材料有任何术后角膜刺激的可能性（例如，睑内翻复发），建议使用柔软材料，如蚕丝（ silk）。如果强度很重要，可以使用5‐0或6‐0单丝尼龙（5‐0 or 6‐0 monofilament nylon）。对于难以处理的动物，可使用可吸收材料，如聚肌动蛋白910（polyglactin 910）或聚乙醇酸（ polyglycol acid），从而无需拆除缝线。然而，这些材料及其末端更具研磨性，在接触时会刺激角膜。此外，再吸收过程可以引起周围组织的更多反应。如果感染风险较高，可使用单丝尼龙6‐0（眼睑成形术）。针应在其平坦的中间区域处理。用持针器坚硬的喙捕捉针头的圆锥形尖端会使其表面粗糙，严重阻碍皮肤通过。处理缝合线材料被夹持/粘住的针的圆形背部可能会导致针的不受控制的旋转和针尖的不必要的创伤。

图15.5手术针（A和B）和单丝缝合材料（C）及其在组织中的行为。从左到右：圆针、角针、反角针和铲针部分。C2在薄覆层（如自由眼睑缘）中尤其危险。Copyright Frans C. Stades

缝合

伤口边缘必须非常精确地闭合（图15.6）。由于眼睑不断移动，缝合线的结必须牢固。手术结由一个双掷组成，由一个方形结封闭（图15.8）。缝合线末端留长，以便于取出，从而向下悬挂，或者在上眼睑或眼角处缝合在一起（图15.7）；短端可能会“刷刺激brush‐irritate”角膜。如果伤口长度不等（例如，在Celsus–Hotz或Stades手术中），较长的伤口边缘必须在整个伤口上“走私smuggled”掉（另请参见后面的图15.22、图15.28和图15.8C），从而在伤口两侧（狗耳朵dog‐ears）预防折叠。需要特别注意眼睑边缘缺陷的边缘（图15.8和图15.9）。应将滑行皮瓣拉入缺陷，并在眼睑边缘轮廓内凸起。如果皮瓣（ flaps）或滑动移植物（sliding grafts）上有牵引力，应通过缝合线和/或牵引缝合线的方向逐渐将牵引力减至最小（图15.11A和B）。术后移植皮肤的后表面将被结膜细胞自发覆盖，或者可以用邻近眼睑结膜的粘膜、颊粘膜或对眼球结膜的岛状移植覆盖。然而，后一种方法更耗时，可能导致不必要的牵引索（traction bands）和继发移植物边缘内翻。

图15.6A.不对称缝合。缝合后，伤口水平将不相等，导致伤口愈合延迟和疤痕。B、 对称缝合，导致精确并置。Copyright Frans C. Stades

图15.7A.手术结由一个两针结组成（a double throw），由一个方形结闭合。B、 C.绳结的两端应均匀拉动，避免绳结翻覆或溢出，从而可能导致绳结滑动。Copyright Frans C. Stades

图15.8上眼睑或外眦缝合线的端部可以用外部缝合线固定或连接在一起，以防止刺激角膜。Copyright Frans C. Stades.

图15.9游离睑缘缘伤口的缝合。使用8字形（A）或U形（B）缝合线的缝合方法。首先缝合伤口的明显点（1）。通过将间隔减半来缝合剩余的伤口。Copyright Frans C. Stades.

图15.10不应缝合的自由眼睑缘伤口。以不等间隔缝合，距离边缘的第一条八字形缝合线（A）和结果（B）太远。缝合不整齐：左侧，边缘外侧1mm；在右侧，在睑板腺开口线或灰色线（C）及其结果（D）中。缝合线位于睑板腺开口线上，但离伤口太远（E）及其可能的结果（F）。Copyright Frans C. Stades

图15.11伤口的外科矫正和缝合顺序（1-3）。如果伤口有牵引力，可以使用U形放松缝合线；硅或输液管防止缝合线切入皮肤（A）。如果要定位皮瓣（B），缝合线应将皮瓣拉入缺损（B，1，2），从而减轻移植物前缘的牵引力。伤口前缘（C），即新的眼睑边缘，应在眼睑边缘轮廓内略微隆起，从而在愈合后形成连续的眼睑边缘线。Copyright Frans C. Stades

图15.28箭头Celsus–Hotz手术矫正侧角内翻伴继发性角膜溃疡和缝合顺序（1–4）。矫正不会改变睑裂的大小。优势：可预测。缺点：外眦无侧向牵引。Copyright Frans C. Stades.

  将单层伤口闭合（从眼睑边缘开始，采用8字形或水平床垫缝合线，采用不可吸收或可吸收缝线材料，剩余伤口采用单间断缝合线）与双层伤口闭合进行比较（首先用一条简单的连续缝合线或一条水平床垫缝合线将较深的跗骨结膜层贴靠，并用可吸收缝合材料掩埋结，然后按照第一种方法进行进一步闭合）。伤口愈合后，伤口恢复、眼睑结构和功能无显著差异（Romkes等人，2014）

止血

止血通常通过直接加压实现。过多的出血也可以通过（双极性）电凝来阻止。对于非常细的血管出血，可使用特殊的眼科（电池）一次性微腔装置。烧灼血管会导致局部坏死，因此烧灼不应太快或过度。眼睑手术期间的弥漫性出血通常会自发凝结。为了避免因等待出血自发停止而造成的延迟，手术刀应从最低点到最高点进行切。

  眼睑手术期间的弥漫性出血通常会导致最弱的邻近组织肿胀。在睑内翻和外翻矫正中，肿胀的区域通常是皮肤伤口后面的结膜。在睑内翻时，结膜肿胀可能会使眼睑边缘远离经常疼痛的角膜，这可能是一种过度矫正。然而，在睑外翻（ectropion）和大睑外翻（macroblepharon ）矫正中，这种肿胀可能导致复发性睑外翻。因此，在后一种手术中，应在伤口最终闭合之前进行更彻底的止血，或者必须放置小的引流管，特别是在广泛的眼睑整形术后。

冷冻外科

在冷冻手术中，冷冻细胞内水分（intracellular water ）的破坏作用会破坏不需要的组织中的细胞膜。通常，使用快速冷冻和缓慢自发解冻两个循环。组织被冷冻至至少−25°C，但不超过−30°C（可能坏死），使用二氧化碳或一氧化二氮。

冷冻手术可用于破坏毛囊、破坏反应性肉芽或几种类型的肿瘤。冷冻手术的主要优点是方法相对简单和重复性。潜在的不利因素是术后严重肿胀；脱色，可能是永久性的；以及正常组织的意外损失。

术后护理

在全身麻醉恢复期间或之后的无监督时刻，患者可能会松脱或失去缝线，或更糟的是组织，导致伤口裂开和感染。常规使用伊丽莎白式或E-头套可防止此类并发症。

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