Nature子刊重磅综述：心包填塞

昆明医科大学第一附属医院 单可记 翻译

重症行者翻译组

摘要：心包填塞是由心包内积液(积液)、血液、脓液或空气的进行性积聚引起的一种急症，压迫心脏腔室，导致血流动力学损害、循环性休克、心脏骤停和死亡。任何病因的心包疾病以及介入性和外科手术的并发症或胸部创伤都可引起心包填塞。心包积液患者因脱水或接触某些药物，特别是血管扩张药或静脉利尿剂，可发生心包填塞。心脏填塞的主要临床表现是低血压、颈静脉压增高和心音遥远(Beck三联征)。呼吸困难可发展为端坐呼吸(肺部听诊无湿罗音)，并伴有虚弱、乏力、心动过速和尿少。急性心包炎引起的心包填塞，患者可出现发热和典型胸痛，吸气时疼痛加重，并放射至斜方肌。一般来说，心脏填塞是一种临床诊断，可以通过各种影像学方法，主要是超声心动图来确认。心脏填塞最好通过超声心动图引导的心包穿刺治疗。对于最近接受过心脏手术的患者和有肿瘤浸润、积液性缩窄性心包炎或局部积液的患者，透视引导可以增加手术的可行性和安全性。手术治疗是指主动脉夹层，胸部创伤，出血或化脓性感染，不能经皮控制的患者。心包穿刺或心包切开术后，可以考虑使用非甾体类抗炎药和秋水仙碱来预防复发和渗出性-缩窄性心包炎。

1.介绍

人的心包是一个包绕心脏和大血管根的囊状结构。心包由双层浆膜、覆盖心脏表面的脏层(心外膜)和覆盖心包内表面的壁层组成。心包外表面由与浆膜壁层融合的纤维结缔组织组成。这种结构形成了心包腔，包括心包液，主要经由心外膜毛细血管过滤的血浆组成，可能还包括心包壁层(图1a)。下面的心肌也提供少量间质液。在生理条件下，心包腔内有20 - 60ml液体，由毛细血管淋巴床排出。液体的体积是由产出-排出平衡决定的。

图1a图示心包分层和心包内压过高的心脏示意图。b图示心包填塞的基本发病机制。进行性心包内积液导致心包内压力增加和心脏受压。舒张充盈和心输出量随后受损，导致血流动力学损害、循环性休克，最终导致心脏骤停。由于心室相互依赖，吸气时右心室的扩张压迫左心室，导致充盈减少，并随着收缩压的降低而降低搏出量(奇脉)。呼气时，肺静脉回流恢复使左心室充满，但右心室被压缩，全身静脉回流中断。

心包填塞是一种潜在且危及生命的急症，其特征是心包内积液(或脓液、血液、血块或空气)，导致心包内压力增加和心脏受压。舒张充盈和心输出量随后受损，导致血流动力学损害，属于典型的梗阻性循环休克，甚至导致心搏骤停(图1b)。任何病因的心包疾病都可能导致心包填塞，但某些疾病发展为循环休克的风险更高(特别是结核性心包炎和恶性肿瘤)(表1)。根据病因，心包炎(可由细菌或病毒感染引起的心包囊炎症)、胸部损伤、药物治疗或伴随的疾病)最初常伴有少量心包积液(心包积液过多)，随着时间的推移，积液增多并发展为心包填塞。在大量心包内出血的患者中(例如，由于心肌或冠状动脉穿孔、主动脉夹层扩大或外伤)，急性心包填塞在几分钟内发生，其特征是快速发展、显著的临床血流动力学恶化导致心脏骤停(图2a)。严重肺动脉高压患者的心包积液是一个独特但重要的亚型，可能难以处理，因为这些患者的心包穿刺有急性右心室衰竭的风险，可能是致命的。如果心包积液发生缓慢，并在数天或数周内出现临床恶化(图2b)，则压缩效应为连续的，没有简单的参考阈值来确定需要立即心包引流的危重患者，这些患者需要密切监测，以确定是否以及何时需要干预。

在本文中，我们讨论了心脏填塞的流行病学和病理生理学，以及用于诊断的临床体征和影像学特征。该信息基于2014年分诊策略立场声明和欧洲心脏病学会(ESC)心肌和心包疾病工作组最新(2015年)的心包疾病指南，用于心包填塞的诊断、评分和治疗。我们也提出了最好的处理方法，以清除心包积液以及预防复发的新策略。此外，我们还讨论了不同临床环境下病人的生活质量。最后，我们强调了我们对心包填塞知识的不足，并考虑了未来研究、临床试验和登记在解决重要研究问题中的重要性。

2流行病学

2.1发生率及流行率

就数据方面，相关报道没有给出人群发生率及流行率，或者心包填塞（cardiac tamponade）的具体病因，部分文献描述了心包填塞流行病学相关的间接数据。令人惊讶的是，尽管临床上心包综合征（急性、持续性、复发性和慢性心包炎、心包积液、心包填塞和缩窄性心包炎）的发生率相当高，但是其发生率和流行率的数据却未知，且流行病学数据稀少。然而，2008年至2014年美国全国住院患者样本数据库的流行病学数据已发表。

在2亿1600万年龄＞18岁（平均年龄62岁）的急诊患者中，心包填塞发生率为0.05%（11万5638人）；其中白种人63.4%，黑种人12.6%，西班牙裔7.4%，没有性别差异（女性占46.5%）。报道中的心包填塞病因包括胸部创伤（2.1%）、结缔组织疾病(4.0%)、慢性肾脏病(18.4%)、肿瘤(17.0%)、 脓毒症(10.6%)、特发性心包炎(3.7%)。住院死亡率高(14.3%)并且整个研究周期亦复如是。胸部创伤、急性肾损伤、转移瘤以及脓毒症是死亡率的预测因子。一项专注心包积血的尸检研究表明，1995年至2004年英国农村人口中43万尸检案例，因心包填塞死亡的有461例（0.11%）。

2.2风险因素

心包填塞的风险因素包括心包炎、恶性肿瘤、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎)、心血管疾病和(由治疗或诊断程序等医疗活动引起)医源性因素，如心血管介入手术。

2.2.1心包炎

急性心包炎是临床常见的心包疾病。在美国及欧洲，占所有住院患者0.1%，在急诊胸痛患者中占5%；意大利的急诊及住院部中，急性心包炎年发生率大约为27.7例/10万，芬兰国家登记处2000–2009记录的发生率更低，大约3.32例/10万。这些数据仅仅包括了住院患者，因为许多心包炎的患者没有住院，所以数据仅仅展示了少部分患者。16–65岁的人群，男性患心包炎风险更高(相对风险2.02)，与广大人群相较而言，风险最高的是青年群体。在丹麦医学数据库中，一项700万人的研究表明，急性心包炎的年发病率要高得多(168例/10万人)；在这项调查中，它纳入了所有1994–2013首次诊断急性心包炎的患者。心包炎是79%患者的主要离院诊断，但没有评估心包填塞的发生及进展。因为意大利和芬兰的研究不仅仅局限住院患者，所以更具有代表性。一项美国的研究表明，1999-2012年，离院主诊断心包炎，且大于65岁的医疗保险受益人（Medicare beneficiaries），其住院率在研究进行期间保持稳定（26/10万人），这项美国的研究，其发生率和意大利的研究结果相似，且发生率在≥85岁人群和男性患者中持续走高，修正后的全因死亡率，在研究进行期间有所下降，30天死亡率从1999年的7.6%到2012年的5.7%，一年死亡率从1999年的19.7%到2011年的17.3%。基于上述研究结果，可以认为急性心包炎年发生率在26-168/10万人，这部分人中进展为心包积液和心包填塞的比例依旧有待调查

心包积液发生率预计20/10万人，尽管肿瘤(10-25%)、感染(15-30%)、医源性因素(15-20%)和结缔组织疾病(5-15%)也是心包积液常见原因，对发达国家患者来讲，病因常常为特发性的（占到一半患者）。因为结核病是发展中国家常见疾病，也因此是最常见的心包积液病因(>60%)。

心包积液在终末期肾病并不常见（ESRD）。ESRD患者特有的两种症状是尿毒症性心包炎（在透析开始前或开始透析后8周内出现）和透析相关心包炎（在透析超过8周以上出现） 无症状心包积液，可能是由心包炎或容量过负荷引起，在ESRD患者中流行率达70–100%。最初研究报道透析相关心包炎患者心包填塞发生率20%。

在肾脏替代治疗时代下，ESRD流行率越来越高，导致ESRD相关心包综合征愈来愈多，但对这种临床背景下心包积液发生率及发生机制知之甚少。2020年的回顾图表总览报道：亚利桑那州梅奥诊所(2001-2015)中已知年龄均＞18岁的2820名接受肾移植门诊评估的ESRD患者，其中1.9%存在心包的中-重度积液渗出，有7例出现心包填塞。

心包炎引发的心包积液渗出中，肿瘤或感染占15–50%。2019年的一项研究，对100名患者，最初没有心包炎证据，而出现了特发性，慢性（＞3个月），大范围心包渗液（心脏超声上＞20mm液深），进行临床结局评估。这些患者的渗液通常是良性的，大多数人的渗液（平均50个月后）在随访中减少，且40%的人渗液会彻底消退。每年心包填塞的风险为2.2%。1999年发布的一项研究（研究时限1977–1992），报道了患者偶发且初发无症状的大面积心包积液。此研究纳入了特发慢性心包积液，随访了18个月到20年（平均7年）。1108个心包炎患者，461个患者有大量心包积液渗出，其中28个患者纳入到研究中。8例(29%)患者存在明显心包填塞，其中7例患者有1-8年的心包积液(中位数4年)。在随访中，10个患者死亡（由于肿瘤、慢性肾脏疾病、冠状动脉疾病、休克或痴呆），1个患者失访。在存活的17个患者中，14个患者的心包积液消失，2个患者有轻度心包积液，1个患者有中度心包积液，1个患者2年后进展为心包填塞。这两个研究中患者人群上有区别，1999年的这个研究包括了更多的女性(67%，前者2019年的研究为54%)，舒张末期前后无回声间隙的总和为23-54mm，而2019年的研究中积液的中位数大小为25 mm。此外，在1999年的研究中，29%的病例存在明显的填塞，随访时间较长。

一项前瞻性、以登记为基础的先天性漏斗胸患者病例对照研究报道，86个对照组患者中13.9%进行了胸部CT探查心血管疾病（但没有漏斗胸），且有小范围的心包积液。漏斗胸患者的心包积液明显高于对照组（OR值10.91）。作者得出结论，随访中无不良心包事件表明这些积液预后良好。

特发性心包炎患者中，出现心包填塞<15%，如果是细菌或肿瘤性质占比就会到60%。1966 -2006的一项关于复发性心包炎的系统综述，特发性复发性心包炎患者发生心包填塞的比率为3.5%,估计每10万人中有1-6例发生心包填塞。大部分心包填塞发生在疾病进展早期。

2.2.2恶性疾病

在发达国家，尽管流行率未知，心包填塞常见于肿瘤。心包填塞常见于实体肿瘤（常见于肺脏、乳腺肿瘤、腺癌、食道鳞状细胞癌、黑素瘤、胸腺癌，以及罕见的生殖细胞癌、肾癌、膀胱癌和尤文氏肉瘤）或血液系统恶性肿瘤(通常为白血病、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，少见于急性和慢性骨髓性白血病和骨髓增生异常综合征)。

心脏填塞可由恶性肿瘤或正在接受的治疗(化疗或放疗)引起。一项回顾性分析，纳入了全国2016-2018年1,207,580例年龄≥18岁的肺癌住院患者，确定了7105人(0.6%)患有心包填塞。这一结果在男性和接受放射治疗的患者中更为常见(0.9%对0.7%)。在2015年进行的一项研究中，有1645名癌症患者因心包积液转诊，其中212名(13%)接受了经皮心包穿刺，186名(88%)接受了化疗(阿霉素、环磷酰胺和卡铂)，33名(16%)在术前1年内接受了纵隔放射治疗。化疗引发的心血管疾病，其中包括心包综合征，在接受放疗治疗的癌症患者认为是一种晚期效应。与未接受放射治疗的幸存者相比，暴露于≥250 mg/m2的蒽环类药物导致心包综合征的相对危险度增加了两倍至五倍，而≥1500 cGy的心脏辐射将其增加了两倍至六倍。放疗与急性心包炎相关，随后出现心包积液进一步导致心包填塞。

2.2.3自身免疫疾病

心脏受累在全身性炎症疾病中并不少见。几个小组报告了其中心脏SLE患者心脏填塞的发生率。其中一组发现，690名患者中16.4%有SLE相关的心包积液，1.5%有心包填塞。有存在心包积液的患者死亡率高于无心包积液的患者(30.1%对11.3%;P＜0.001)。来自印度的一组报告称，心包炎和心包填塞诊断在409名SLE患者各占25.4%和5.9%。

类风湿关节炎的心包积液在临床上通常隐匿，通常在尸检时发现(尸检结果为11-50%)。87例类风湿关节炎患者中20.3%有无症状心包积液53例(主要是男性)，并伴有胸腔积液。在病例报告中描述了这些积液向填塞的进展。

2.2.4心血管疾病

小于1%的纤溶蛋白溶栓治疗后S-T段抬高型心肌梗死患者发生心包填塞，并与30天死亡率增加相关。根据超过100,000名患者数据的分析，年龄、前壁心梗、女性和从症状出现到治疗时间的增加是心包填塞的显著独立预测因素。重要的是，临床医生应考虑心包积液引起的心包填塞是急性S-T段抬高型心肌梗死患者低血压的潜在原因。心肌梗死后心包炎在发达国家的发病率<5%，可表现为早期梗死相关心包炎(急性起病后5天内)或心肌梗死后心包炎(也称为Dressler综合征；梗死后2-8周出现)。延迟的血管成形术是心包炎的主要危险因素。心包填塞是这两种疾病的罕见并发症。

据报道，急性主动脉夹层患者心压塞的发生率为8-31%。然而，这些患者中有许多人在住院和明确诊断之前就已经死亡了。在国际急性主动脉夹层登记的队列中，674例患者(平均年龄61.8岁)中有18.7%的患者发生心包填塞，这是急性A型主动脉夹层的一种危及生命的并发症。心包填塞并发主动脉夹层与较差的住院结局和显著增加的死亡率相关。

2.2.5医源性因素

心脏损伤后综合征可在多种情况下出现，一个共同的特征是——心肌损伤时心包腔内有血液(心包血)。该综合征可在心脏手术(心包切开术后综合征)、钝性或穿透性心脏创伤或心脏导管穿孔后发生。尽管心脏手术技术不断进步，但它仍然是一种常见的术后并发症，在0.1-6%的病例中是再次手术干预的原因。早期心包积液出现在术后第一个48小时，与微血管出血有关，而延迟性心包积液出现在术后第一个48小时以上，归因于心包的炎症反应。迟发性心包积液没有特殊的临床症状，因此比早期心包积液更难诊断。在2010年关于心包切开综合征的当代特征、危险因素和预后的研究中，心脏手术后心包填塞的发生率从1.9%(意大利研究，360例患者)到4.3%(韩国)不等。在2020年的一项回顾性、观察性队列研究中，丹麦欧登塞大学对1460名接受心脏瓣膜手术的成年患者进行了研究，心脏填塞的发生率为17%。

医源性心脏压塞也可由介入手术并发症引起，如电生理检查、冠状动脉或瓣膜介入、心内心肌活检和起搏器植入。介入手术手段繁多且应用频繁，已导致心包积血发生率上升。在文献报道中，经皮冠状动脉介入治疗的程序并发症冠状动脉穿孔，其发生率为0.2-0.6%，相关的死亡率、心包填塞和心源性休克发生率增加。然而，这些并发症的发生率在过去几十年已经下降。2007年至2012年，389例经导管主动脉瓣置入术(TAVI)患者中发生心包填塞的比例为4.3%，死亡率为23.5%。在最近的一项分析(2015-2019年研究期间)中，接受TAVI治疗的2102例患者中，0.9%发生了心脏穿孔和心包填塞。TAVI后需要永久起搏器的患者发生心包填塞的风险明显更高，几乎是不需要起搏器患者的两倍(1.6%对0.8%);54317例TAVI非加权住院患者中，5,639例(10.4%)需要使用起搏器。女性与心包积液和心包填塞风险增加独立相关。房颤消融也可并发心包填塞。在一项对19个中心25,261名患者的34,943例消融手术的研究中，心包填塞的发生率为0.84%。女性心包填塞的风险几乎是男性的两倍，而中心容量大患者发生心包填塞的风险较低。这与在一项1500例导管消融术的单中心研究报告的心包填塞发生率相似(0.8%)。

用于治疗其他疾病的各种药物的错误使用也可导致心包填塞。静脉使用袢利尿剂可以扩大“既存积液”(即所谓的“低压填塞”)的影响，而某些药物，如β受体阻滞剂，抑制了心包积液代偿增多。其他药物，如抗凝药和溶栓药，可能会增加积液的大小，或偶尔导致新的积液。

3.机制/病理生理学

3.1心包的解剖和生理作用

心包的解剖结构支持其最重要的功能——通过润滑心脏运动表面减少摩擦来稳定心脏的位置，通过流体静压介导调节重力和液体静水压。心包还主要通过心包壁层提供机械支持，限制心脏扩张，促进心室偶联和相互作用。心室耦合(或心室相互依赖)指的是一个心室的功能因另一个心室充盈变化而变化。心包作为感染的机械屏障，还具有代谢和免疫功能。壁绒毛膜间皮细胞产生的物质，如前列环素、二十烷类和前列腺素E2，调节交感神经传递和心肌收缩力，并可影响心外膜冠状动脉张力。

液体通过心包的脏层和壁层的流动是微血管和心包腔之间液体静压和/或渗透压平衡的结果，净压差为2-10毫米汞柱，这使得液体从心外膜流向心包腔。因此，心包总容积不仅包括心包液体，还包括心脏容积和心包内大血管的容积。在生理条件下，心包可以拉伸以适应心脏容量变化，可是当储备容量过多时，由于其结构弹性相对缺乏，顺应性低，心包会变得越来越僵硬。心包压力，至少对心脏充盈压力的影响而言，指的是壁层心包和脏层心包之间的接触力，并在20世纪80年代和90年代的动物模型中进行过量化。

对连续120例接受择期直视下心脏手术的患者的样本分析表明，心包液中富含有核细胞、蛋白质、白蛋白和乳酸脱氢酶，其浓度与其他生物液中的炎性渗出物一致。Light标准最初是针对胸腔积液制定的，传统上用来描述心包积液的外溢和渗出物。然而，因为生理情况下心包液本身与炎性渗出液相一致，我们不建议使用Light标准来解释心包液。事实上，根据Light，正常的心包液总是被误解为炎症性渗出物。推测可能是因为其酶含量较多，特别是间皮细胞释放的乳酸脱氢酶，间皮细胞在正常的心包液中丰富。

3.2心包填塞的病理生理学

心包积液、脓液、血液、血块或空气的积聚可导致心包内压力快速(图2a)或缓慢(图2b)增加和心脏受压，导致静脉充血、低血压、循环性休克，最终导致心脏骤停。当心包积液达到最大心包储备容量(即心包开始扩张时的容量)时，任何容量的进一步增加都会很快超过心包拉伸极限(图2)。正常情况下，如果积液发展缓慢，心包可以拉伸，但拉伸能力取决于其组织组成(胶原和弹性纤维的比例)和炎症或肿瘤浸润的存在，并取决于积液的积累速度。在心包拉伸的极限，心包内容量与心包内的内容物竞争固定的心包总容量。正如Spodick所总结，心包的硬度决定了引起心包填塞的液体增加水平，最初缓慢增加，随后呈指数式增长。因此，心包积液是一种“最后一滴”现象（‘Last-drop’ phenomenon），这个现象发生在某次导致心包受压前最后增加的心包积液，也发生在心包积液引流过程中出现最大的相对减压。

图2a、2b

在急性病程进展中，根据病因不同，相当少量的心包积液(<250ml)也会导致严重的心包填塞。相反，大量且缓慢的1,000–2,000 ml积聚可能并不导致明显的心包填塞。心包压力上升的常见原因见于心包内积液，心腔容积增加或心包硬度增加，可能会导致心包填塞。对心脏的负面影响，包括：1.上述的压缩效应（限制了心脏舒张期的充盈），2.舒张充盈压力升高，3.每搏量和心输出量降低，如果不积极治疗或没有激活代偿机制，会迅速威胁生命。

心包填塞是血流动力学事件，心房和心包压力上升（虽然中间阶段并不一定存在压力平衡），吸气压升高会导致心房收缩压，动脉舒张压降低。因为右心室壁较薄，心包积液心包压力增大右心室更容易受到影响，舒张期早期右心室容量增加导致心包压力增加，进而心包压力盖过右心室压力，这样一来，右心室甚至会塌陷，这是晚期心包填塞的具体表现。然而，因为右心室容量难以量化，我们不清楚右心室容量是否降低。

心包填塞期间整个心脏周期中心脏受到压缩，静脉系统回流受到抑制，因为心室依赖性，当心脏各腔室发生调整，一侧心腔容量改变导致对侧心腔容量改变，因此右心房和右心室塌陷导致左心室受限。缩窄性心包积液，吸气相右心室扩大，压缩左心室，导致左心室充盈量降低，收缩压(> 10mmHg)降低，称为奇脉。呼气相，左心室由肺静脉回流重新充盈，但右心室塌陷，静脉回流中断。

血流动力学频谱范围从心包压等于右心房压但低于左心房压时相的“临床前心包压”，到心包压等于左心房压时相的“早期心包填塞”。中度心包压为>10-12mmHg，可触及颈静脉搏动，右心室塌陷。进一步升高的心包压引起晚期心包填塞(奇脉，心动过速，极低的休克容量和血压)。

单纯性心包积液（非创伤、非肝硬化），心脏舒张早期充盈量，因为心脏受压而显著降低。因此，舒张早期二尖瓣、三尖瓣血流减少（E流速）。肝静脉舒张期血流因为舒张期逆流而流速降低。渗出性-缩窄性心包炎患者，二尖瓣充盈模式与缩窄性心包炎相似，均有早期舒张充盈增加。 一项研究使用综合超声发现，16%的患者心包穿刺后出现渗出性-缩窄性心包炎，这些患者的住院发生率高于无渗出性缩窄心包炎的患者。然而，不同于以往的研究，心包切除术后渗出性-缩窄性心包炎发生率很高，但由于心包炎症引起的血流动力学限制通常会自行消退或用抗炎药物治疗，因此没有必要进行心包切除术。

3.3分子机制

2002年首次报道了炎性小体，此后成了先天免疫研究的主要焦点。诸多心血管疾病病理进展演技探索炎症小体活化。含有NACHT、LRR和PYD结构域的蛋白3 (NLRP3)炎症小体是一种蛋白质复合物，快速诱导感染或无菌损伤的炎症反应。NLRP3不仅通过促进IL-1家族细胞因子的分裂和释放诱导促炎细胞因子的产生，而且还诱导“焦亡”这一特定的程序性细胞死亡途径。NLRP3炎症小体在特发性和损伤后心包炎的研究中很有前景，也可能与特发性渗出性-缩窄性心包炎引起的明显心包填塞有关。然而，由于缺乏合适的心包炎动物模型，NLRP3在其他病因的心包填塞中的意义尚未得到证实。

2021年，一项研究报道了新的实验模型，给老鼠心包内注射Zymosan A，NLPR3炎症因子激活剂，来造出急性心包炎模型。Zymosan A引起心包炎症的典型特征，包括心包积液，心包增厚，IL-1α和IL-1β上调，以及作为NLRP3炎症小体激活的明确标志物的凋亡相关斑点样蛋白（apoptosis-associated speck-like protein）表达增加。抗炎药物，如布洛芬(一种前列腺素G/H合酶2的抑制剂，也称为环氧化酶2)和秋水仙碱(一种NRLP3抑制剂)，可以减少心包积液，但不能减轻心包增厚。通过两种不同的IL-1受体拮抗剂-阿那白滞素（anakinra）和利纳西普（rilonacept）阻断IL-1，显著减少心包积液、抑制心包增厚。然而，到目前为止，尚无可靠的数据表明炎症小体或任何其他分子机制在心包填塞的发生中起作用。

4.诊断、筛查和预防

4.1临床表现

心包填塞是一种临床急症，应迅速识别(图3)，作为呼吸困难(呼吸短促或呼吸困难)的可能原因，并伴有全身静脉压升高、心动过速、在超声心动图上发现重要的心包积液时出现低血压和反常的动脉脉搏。最后，心脏填塞需要超声心动图证实诊断。

图3

心包填塞典型的症状和体征包括呼吸困难(进展到端坐呼吸，即躺下时呼吸短促或呼吸急促，必须以坐姿或支撑位入睡)、虚弱、疲劳、心动过速和少尿(每天尿量<400毫升或每小时<20毫升)。如果心包填塞前有急性心包炎，患者可能会经历典型的胸痛，吸气时加重，并放射至斜方肌脊。心包积液引起的局部压迫有时也表现为恶心、吞咽困难、声音嘶哑和呃逆。其他临床表现取决于病因;一些由病毒引起的病人因肝静脉充血和肝肿大而出现右上腹疼痛。

相当一部分病人，超声心动图有确切证据，但临床表现不典型（低血压、颈静脉压增高、心音遥远低沉）。急性心包填塞，SBP<90 mmHg，但亚急性病例中，血压可能只是轻微降低，如果是高血压患者，其血压正常至轻度升高(相对低血压)。

心包积液进展的征象，反映在不同程度上心输出量降低和循环系统休克（呼吸急促、出汗、四肢发冷、外周发绀、意识下降），颈静脉扩张很明显，但在低血容量或心包积液缓慢积聚的患者中不那么明显，因为在第一次听到柯氏（Korotkoff）音时的收缩压(用听诊器测量血压时所听到的声音)与在整个呼吸周期中听到的收缩压之间的明显不同，奇脉可以在血压测量中查到(图3a)。大量心包积液渗出可压迫肺底，导致Ewart征象（(心前区和左肩胛骨下叩诊的钝感），这可能是心包填塞的其中一种表现。此外，发烧并非特异性表现，与感染或免疫相关心包炎有关。心包受压最广为人知的临床征象，在1935年由Beck描述（低血压、颈静脉压增高、心音遥远），Beck三联征至今仍为临床上心包填塞的诊断标准，主要见于外伤或心肌或主动脉破裂导致心包内出血而进行手术的病人。许多临床研究表明，Beck三联征对心包填塞缺乏敏感性和特异性。在一项2017急诊收治患者的回顾性研究中，Beck三联征诊断的敏感性0%(0–19.4%)，其中一项发现的灵敏度为50%(范围28-72%)。心包积液或心包填塞的表现通常继发于基础的病理表现，可以是威胁生命的病理过程，主动脉夹层或心脏游离壁破裂。鉴别诊断包括肺栓塞、A型主动脉夹层不伴有心包积液和累及右心室的急性心肌梗死。对于亚急性缩窄性渗出性心包炎，应除外充血性心力衰竭和晚期肝硬化，与心衰患者相反，心包填塞患者无肺部啰音或肺水肿(肺部液体过多引起)。

5.诊断工具和模式

5.1超声心动图

在超声心动图引入之前，心包积液的检测是一个挑战。事实上，心包积液的评估是超声心动图在1965年的首次临床应用之一。在过去的60年里，超声心动图已成为诊断方法的选择，不仅用于检测心包积液，而且用于心脏压迫的诊断和指导心包穿刺。

在2015年ESC心包疾病指南中，超声心动图为检测心包填塞的唯一最重要的诊断工具。二维超声心动图可检出右室舒张期、房室壁受压，可检出心包填塞。二维超声心动图可检测到舒张期右心室和心房壁受压，这是心压塞时心包内压力增加时发生的(补充视频1)。在20世纪70年代，动物模型证实心室相互依赖是心包填塞和缩窄心包膜中心脏压缩最典型的血流动力学特征。M型和多普勒超声心动图均可通过显示心室充盈的呼吸变化来检测心室相互依赖。M型超声心动图提供了舒张期早期右心室塌陷和心包积液的证据。

通过实时成像，脉搏脉冲可以很容易地检测到室间隔运动的特征。在大部分心包填塞患者中，心包积液是中至大量（图4），心包积液内心脏摆动（swinging, pendular motion）是常见的现象。其他超声表现包括舒张晚期右心房塌陷，舒张早期右心室塌陷(图4a)，左心房受压，少有的是左心室心室流速随着呼吸变异，呼气舒张时肝静脉血流逆流(吸气时扩张的下腔静脉直径减小<50%)，且有肝静脉和下腔静脉充血。然而，在肺动脉高压或其他引起右心室肥厚或右心室舒张压升高的情况下，可在舒张早期不出现右心室塌陷。

超声心动图可用于渗出性-缩窄性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎的鉴别诊断(图5)。梅奥诊所的一项研究比较了2002年至2016年22例患者(主要为男性)的超声心动图结果，64%)诊断为渗出性-缩窄性心包炎，在心包穿刺后颈静脉压持续升高，30例患者为缩窄性心包炎，30例患者为心包穿刺后静脉压正常的心包填塞(图5)。甚至心包穿刺前，渗出缩窄心包炎具有独特的超声多普勒特征(较高的内侧和外侧e’速度;图5)，这是与缩窄性心包炎和心包填塞的区别。渗出性-缩窄性心包炎患者吸气和呼气相二尖瓣e/a比值高于心包填塞患者，但低于缩窄性心包炎患者。心包填塞时肝静脉舒张反转速度降低，渗出性-缩窄性心包炎时保持不变。心包填塞时肝静脉舒张逆流速度降低，渗出性-缩窄性心包炎时保持不变。3例患者(均在渗出性-缩窄性心包炎组)随访期间因缩窄性心包炎需要行心包膜切除术(中位时间481天)。因心包填塞行心包穿刺术的患者，有8%会发生渗出缩窄性心包炎，这类患者也是需要心包膜切除术的高风险人群。

5.2心电图

心包填塞的心电图证据包括低QRS电压和电交替(图3b)。心包积液引流后QRS波幅恢复正常可能会延迟，但两者决不一致（积液引流后心电并不会随之恢复）。在急性心包炎和心包积液的患者中，有心房心律失常和广泛的S-T段抬高伴或不伴P-R段压低的报道。

5.3胸片

在大量心包积液的患者中，心脏轮廓具有典型的“烧瓶”形外观(图3c)。在适当的临床背景下(大量心包积液的症状性患者)，这个简单的征象对心包填塞的诊断具有很高的敏感性，但不能确定心包穿刺的紧迫性。此外，不能排除其他病因引起的“烧瓶”样心脏。心包积液或心包填塞的患者，胸部X光片显示肺颜色变暗，表明由于左心输出量与右心输出量不平衡导致肺血容量减少。如果X线影像侧位透入良好，心影内透光线提示心包积液(心外膜脂肪垫征，epicardial fat pad sign)，导管室可借此行荧光透视（Fluoroscopic guidance）下心包穿刺。

5.4心脏CT和心血管MRI

这些方法在临床诊断心压塞时很少使用，除非在胸部创伤或主动脉夹层高度怀疑的病例中确认病因。CT和MRI提供了良好的心包解剖轮廓，是评估分室性或出血性心包积液、缩窄性心包炎、心包增厚、心包包块和先天性异常的敏感、无创的方法。右心室壁变平和心包增厚与血流动力学显著的心包积液有关，冠状静脉窦受压可作为心脏填塞的早期CT表现。此外，CT可用于确定经皮心包穿刺治疗局部积液或复杂积液的可行性，在确定心包钙化方面尤为敏感。MRI可提供心包疾病程度和周围结构缺损的信息，并能准确测量心包及相关结构。MRI还提供了更好的组织特征，包括心包炎症的存在和程度(图6)，由于MRI比超声心动图视野更大，所以可检查整个胸部并发现纵隔和肺部的相关异常。

5.5心脏导管置入术和有创血流动力学

心导管置入术和有创血流动力学可以评估心脏功能，可用于临床检查和无创成像不能确定心包填塞的患者，也可用于复杂血流动力学障碍的患者。心导管检查显示右房压升高，在右房压曲线上可见明显的x下降和独特的颈静脉脉搏波，即不存在y下降，与缩窄性心包炎的这一特征不同(因为从右心房到右心室的早期舒张期血流由于周围心包液体压缩作用而受损)。所有心室的舒张压通常为15-25mmHg。心室舒张压在舒张早期升高，并在整个舒张期持续升高。

右心导管置入可与心包穿刺同时进行，可在积液引流时进行监测。心包穿刺成功后，如果心包内压降至零或变为负值，而右心房压仍升高，应考虑存在渗出性-缩窄性心包炎、已存在的左侧心肌疾病、三尖瓣疾病或限制性心肌病。

5.6心包积液和组织分析

心包液富含多种成分，包括有核细胞、蛋白质、白蛋白以及乳酸脱氢酶，其水平与其他生物液(如胸膜或腹膜液)的炎性渗出物一致。心包液中这些成分的正常参考值发表于2020年。因为常规心包积液诊断主要局限于癌细胞和细菌检测，所以结果常令人失望。心包镜引导下广泛的心包活检(每个患者约20个样本)是一种潜在的强大的新诊断方法，由于缺乏足够数量的患者的验证，有效性尚不清楚。在这种情况下，分析细胞因子、炎症介质、血清学和免疫学标记物可以帮助确定心包积液和心包填塞的潜在病因。对1972-2020年期间在不同国家(50%的研究来自美国)进行的42项研究(大多是回顾性的)的系统回顾中，评估了细胞学(细胞分析)、组织学(组织分析)或两者的诊断性能。在大多数研究中，细胞学在检测与心包积液相关的癌症方面优于组织学。其他研究人员发现，细胞学和组织学联合检测心包积液中癌症的总体敏感性为94%。

国际浆液细胞学报告系统(ISRSFC)是为了改善诊断、标准化报告和促进医生之间的交流而开发的。该系统使用与恶性肿瘤可变风险相关的五种报告诊断类别(非诊断、恶性肿瘤阴性、意义不明的异型性、恶性肿瘤可疑、恶性原发和继发性)。一项研究通过使用ISRSFC系统定义的标准对64份心包积液样本进行重新分类，测试了该系统的性能，发现恶性分类的恶性风险为100%，阴性和非典型分类的恶性风险为0%。心包穿刺后也可评估心包液标本中肿瘤标志物的水平(如腺苷脱氨酶、甲胎蛋白、癌抗原CA125、CA72-4、CA15-3和CA19-9、癌胚抗原和细胞角蛋白19片段)。虽然这种方法在诊断肿瘤性心包积液中的应用还不确定，但低水平的腺苷脱氨酶和高水平的癌胚抗原和CA72-4提示高度恶性。

血管内皮生长因子是健康组织细胞和许多肿瘤细胞用于血管生成及表现血管通透性质的重要介质。评估心包液中血管内皮生长因子的水平为乳腺癌或肺癌患者区分良性和恶性积液提供了潜在的诊断手段。心包促炎介质(IL-6和肿瘤坏死因子)和免疫调节细胞因子(转化生长因子β1和干扰素-γ)在肿瘤、自身免疫和病毒性心包炎中的作用已受到研究。干扰素-γ水平与心包炎的这些病因无关，而心包与血清的IL-6比值在自身反应性心包积液中最高，而心包/血清肿瘤坏死因子比值和心包/血清干扰素-γ比值在病毒性心包积液中最高。需要更多的研究来确定这些细胞因子的诊断作用。

5.7病人分诊

及时识别和处理心包填塞是至关重要的，因为缺乏有效的标准来指导临床医生的决策过程，随意这在常规临床实践中仍然具有挑战性。ESC心肌及心包疾病工作组提出采用三步评分系统对无循环休克的心包填塞患者进行分诊。第一步是对病因进行评分，第二步是对临床表现进行评分，第三步是对影像学检查结果进行评分(表1)。在无禁忌症的情况下，总分≥6表示立即进行心包穿刺。ESC评分系统为临床医生提供了实际的支持，以确定需要立即干预或应转移到专门机构的患者。虽然该系统是基于现有的数据和专家的共识，但仍然需要系统的、多中心的验证。

5.8筛查

心脏填塞的筛查包括对每个心包疾病患者进行彻底评估，并密切随访临床和血流动力学恶化的患者。大量心包积液(>2cm)、高热、胸外伤和低血压的患者以及消炎药治疗无效的患者发生心包填塞的风险较高。针对潜在疾病的及时的病因诊断和处理，加上适当的液体平衡和监测，可以防止血流动力学不稳定和明显的心包填塞的发展。

表6.表1:有进展为心包填塞危险的心包积液患者的分诊标准

很可能进展为心包填塞

（续下表）

很少进展为心脏填塞

括号内的数字是心脏填塞患者分诊的评分系统中的点数。总分>6分提示需要立即引流心包积液。

5.9预防

并不是所有的心包填塞都可以预防。然而，可以通过尽量减少细菌(特别是结核病)或病毒感染风险，做好既往基础病管理，如SLE和甲状腺功能减退，来降低风险。系统回顾28例流感感染后发生心包填塞的文献，发现心包填塞发生时间从1天到6周不等。在78.5%的患者中发现甲型流感病毒株，在10.7%的患者中发现乙型流感病毒株。接种疫苗是预防流感病毒引起的感染和严重后果的最有效方法。

5.10管理

如果不干预，心脏填塞会导致死亡。干预的时机至关重要——拖延时间越长，结果就越糟。心脏填塞的治疗包括药物治疗、心包穿刺和手术。唯一有效的治疗心脏填塞是迅速经皮或手术引流心包积液。也可能需要开腹手术来修复积液来源(例如，主动脉夹层)。

5.11药物管理

心脏填塞的药物治疗是暂时的措施，直到心包穿刺或手术引流进行。心肌肌力药物(用或不用血管舒张剂)对低血压患者是否有用还存在争议。然而，容量输注在低血容量患者中是有效的，可以作为一种“桥接”疗法，直到心包穿刺术完成。静脉注射利尿剂或血管舒张剂是绝对禁忌症，对心包填塞患者致命。急性心包炎是心包填塞的常见原因。在这种情况下，由于没有抗炎治疗，心包积液会迅速重新积聚，因此心包积液的引出是不够的。皮质类固醇，如甲基强的松龙，通常通过静脉注射，剂量一般在40-250mg之间。然而，如果治疗迅速减少，积液可能会复发。在这种情况下，可以考虑使用抗IL-1药物，特别是在发热、中性粒细胞白细胞增多或胸肺受累者，当c反应蛋白(CRP)水平显著升高，以及存在皮质类固醇和非甾体抗炎药禁忌症时(例如，心脏或肾衰竭、缺血性心脏病、体液过负荷、胃肠出血、近期手术或服用抗凝剂者)。

有三种抗IL-1药物可用-阿那白滞素（Anakinra），卡那单抗（Canakinumab）和利纳西普。Anakinra是一种短效IL-1受体拮抗剂，可阻断IL-1α和IL-1β。该药每日皮下注射剂量为100mg，如果存在严重、复发或秋水仙碱耐药心包炎,剂量可增加一倍。在对皮质类固醇依赖和复发性秋水仙素耐药心包炎患者的AIRTRIP试验中，与安慰剂相比，Anakinra可降低复发风险。一些专家认为，在严重感染或肿瘤患者中，Anakinra的危险性可能比高剂量皮质类固醇要小。2022年，Anakinra成功用于预防COVID-19疫苗相关急性心包炎患者的心包填塞。Anakinra是一种公认的安全药物。最常见的不良反应是注射部位短期的，通常是轻微的反应(发红、肿胀和瘙痒)，此反应用冰敷和皮质类固醇外用治疗效果很好。应教育患者了解发生这种反应的可能性。

Canakinumab是一种仅针对IL-1β的人单克隆抗体。关于其用于复发性心包炎的数据仅限于少数病例报告和系列，与Anakinra相比，该药的疗效存在争议。这些数据表明，IL-1α和IL-1β在心包组织水平的炎症反应诱导中发挥作用，其中IL-1α在心包水平局部产生。因此，理论上，同时靶向IL-1α和IL-1β的药物应该是最有效的。

Rilonacept是一种由IL-1受体蛋白配体结合域和IL-R组成的二聚体融合蛋白，可以阻断IL-1α和IL-1β。在RHAPSODY研究中，Rilonacept对复发性心包炎和CRP水平升高患者的有效性和安全性得到了证实。Rilonacept可使心包炎迅速消退，并显著降低复发风险(P<0.001)。

在这项研究的基础上，FDA批准Rilonacept治疗复发性心包炎。Rilonacept的负荷剂量是320mg皮下给药，然后每周160mg。症状会在几天内缓解。然而，尚未发表数据描述Rilonacept在急性心包炎相关心包填塞中的作用。

5.11心包穿刺治疗

心包填塞的最佳方法是及时引流心包积液以挽救生命。重要的是，在决定是否引流积液时，必须考虑临床表现、病因、超声心动图检查结果和手术的风险效益比。病情不稳定和血流动力学持续受损的患者优先选择该手术。

主动脉夹层和梗死后游离壁破裂通常是心包穿刺的禁忌症。然而，在这两种情况下，且出血率较低时，可以考虑在手术修复前做经皮引流。一种管理算法提出了一种经皮心包穿刺治疗主动脉夹层的管理。凝血功能障碍、抗凝治疗和血小板减少症(血小板<50,000 /mm3)也是心包穿刺术的禁忌证。如果存在严重的凝血障碍，手术必须推迟，直到获得足够的血液用于输血、血小板或凝血因子。

对于严重低氧血症或循环休克的患者，在准备心包穿刺时插管和通气是必要的，尽管呼气末正压通气可能会减少心输出量，因此应该避免此情况。心包穿刺最好在超声心动图引导下进行(图4d-f)。超声心动图用于识别舒张期离心包积液最接近的胸壁位置(图4e)，以识别和标记穿刺的位置，并将剑突下或心尖区心脏穿孔和其他结构损伤的风险降至最低(图4f)。超声心动图可明确穿刺前确定针的轨迹。在完成心包穿刺通道后，应将塑料套管推进到心包腔内并拔出针头。随后通过塑料套管注射生理盐水造影剂来确认心包内的位置。当需要实时成像来可视化术中针的位置时，应使用线性超声探头。曲线超声探头不能用于此，它们不能准确地识别针尖。超声心动图引导可与荧光透视（Fluoroscopy）结合使用。在手术过程中，应采取措施防止继发性心包细菌感染。

心包穿刺术最严重的并发症包括心肌和冠状血管撕裂和穿刺、腹腔或腹腔脏器穿孔、气胸和血管迷走神经性心动过缓。非常罕见的并发症包括内乳动脉瘘、急性肺水肿和化脓性心包炎。在引入荧光透视、超声心动图引导后，严重并发症的风险显著降低。1979年，梅奥诊所引入了超声心动图引导的心包穿刺术，目前广泛应用。透视方法是第一个用于经皮心包穿刺的成像系统(图4a-c)。虽然主要并发症很少见，但应在心包穿刺前备血(400-600ml)并进行交叉配血。

显著的心包炎症可导致心包穿刺后血管系统收缩。这种情况很难控制，因为收缩会导致液体过负荷，而皮质类固醇和非甾体抗炎药会使其恶化。在这些患者中，特别是同时出现发烧、中性粒细胞白细胞增多、胸膜肺受累性病变、CRP水平升高，可以考虑使用中等剂量的皮质类固醇(例如，25 mg强的松)或Anakinra。在一个最初表现为心包填塞的渗出性-缩窄性心包炎病例研究中，Anakinra治疗有效。此外，在39例患者中发现Anakinra对逆转持续或复发性缩窄性心包炎有作用。

非手术性心包积液引起的心包填塞可从心尖或剑突下入路进行心包穿刺。如果术后心包积液局限于后外侧，并扩散到左心室前外侧，则更常采用根尖入路。因此，根尖入路可能是治疗手术后心脏填塞的一个重要选择，它可以减少手术干预的需要。

局部积液可以通过超声心动图引导下的心包穿刺术和同时的透视术去除，这通过晕轮现象有助进行安全操作。这种现象可以精确划分心包阴影，在超声心动图引导下进行心包穿刺时提供了一种更安全的方法。在从1979年到2000年的21年的研究期间，梅奥诊所(Rochester, MN, USA)进行了1127例治疗性超声引导心包膜穿刺，总成功率为97%。并发症的总发生率为4.7%(主要并发症1.2%;次要并发症，3.5%)。在研究期间，这些比率没有显著变化。在研究期间，使用心包导管引流的患者从23%增加到75%，积液复发率和心包手术率显著下降。韩国延世心血管中心在1993年至2003年的11年间进行了一项研究，在272名患者中实施了291例超声心动图引导的心包穿刺手术，手术成功率为99%。主要并发症发生率为0.7%(2例右心室游离壁穿孔需要急诊手术)，只有1例手术相关死亡率(<30天)。

在一项回顾性观察研究中，269名患者在2006年至2016年期间在比利时鲁汶大学医院接受了经皮心包穿刺(前瞻性随访长达10年;男性66%)，大多数心包穿刺手术均无并发症:右心“穿刺”占0.7%，气胸占2.6%，纵隔积气占0.4%，心包积气占1.5%，腹腔穿刺占0.7%。在接受首次经皮心包穿刺的患者中，8.6%进行了第二次心包穿刺，8.2%采用剑状下心包窗，0.4%采用剑状下入路并辅以视频胸腔镜检查。1.9%的患者出现少量积液。

在哥伦比亚Bogotá的一个中心，在2017年至2018年期间，在荧光镜引导下，剑突下是最常见的心包穿刺入路(n=114, 98.2%)。该手术在98%的病例中成功，2例患者发生心脏腔穿孔，其中1例需要紧急心脏手术62例。

5.12手术管理

对于近期严重胸外伤、急性心肌梗死后心室游离壁破裂、A型主动脉夹层、化脓性心包炎或医源性心包炎，当出血不能经皮控制，需要手术修复潜在的积液来源(创伤、主动脉夹层)。

心脏手术后迟发性心包积液、化脓性心包积液或结核性心包炎时，针或导管无法到达心脏(局部积液位于单侧(图4g)或后方，通过胸腔镜更容易接近)，通常需要通过肋下切口(图4g,h)手术引流积液。开放的外科引流程序使得建立心包窗(图4h)是一种有效的长期解决方案，包括切开心包，将积液自由引流至纵隔(剑突下)或胸腔(经胸膜)。

当需要心包窗时，可以考虑可视胸外科手术(如有复发性积液或局部积液的癌症患者，即使是位于后方的积液，通常需要开胸手术才能到达)。可视胸腔镜心包窗手术比前开胸手术创伤小，比剑突下入路可视性好。

在这种情况下，开放式手术有几个缺点。全身麻醉对大量积液或心脏填塞的患者有突然低血压的风险，这些手术需要在上腹部切开一个大的(6-8cm)垂直切口，在某些情况下，切除剑突。

使用全国代表性的44,637例患者样本，其中64.7%接受了心包穿刺，其余患者接受了手术引流，与手术引流相比，心包穿刺与心脏并发症的发生率更高，但感染、呼吸衰竭和输血的发生率更低。尽管如此，与手术引流相比，心包穿刺与死亡率、再干预和30天再入院的可能性更高，但30天累积成本与付出代价相似。这两种策略产生了相似的代价。在荷兰195的一项全国性的调查研究中，所有介入心内科医生和心胸外科医生首选的诊断和治疗方式(心包穿刺与手术引流)，即使是在同一中心，对心包积液的优先处理存在很大差异，这可能是由于缺乏具体的指导方针。

6.生活质量

现代疾病管理，患者的寿命越来越长，生命质量变得越来越重要。心包填塞与影响患者生活质量的一系列症状相关。心包积液的潜在病因需要进行调查、诊断和治疗，以尽量减少治疗后心包填塞的复发。如果发病原因明确且可以进行治疗，大多数病人在引流心包积液后可迅速且完全恢复。然而，心包恶性肿瘤或严重心包炎患者的生活质量和长期预后可能较差。恶性积液患者通常还会出现恶病质和多种共病，这对他们的生活质量有不利影响。

心脏康复是最具成本效益的干预措施，可通过降低心血管死亡率、发病率和残疾以及改善生活质量来确保心脏手术后的良好结果。法国心脏病学会功能评估和心脏康复工作组报告，在65个心脏康复中心的25420名患者(78%为男性)中，一年内只有1名患者发生心包填塞，其中34.3%的患者在冠状动脉搭桥手术后，18.4%的患者在瓣膜手术后。心脏填塞患者在主动脉瓣置换术后的运动训练中发生心血管事件，需要紧急手术治疗。接受心脏手术的患者年龄较大，有复杂的病理和多种合并症。

我们建议心脏康复成为心包填塞患者提高生活质量的新组成部分，尤其是那些存在营养不良和疼痛患者的管理和评估。对于抑郁或焦虑的病人，心理治疗、药物治疗或合作护理是必不可少的。虚弱在老年患者中相当常见(10-50%)，是这一人群中的一个独立预后指标。坊间证据表明，活动性心包炎患者应避免运动。病情严重的情况下，完全治愈可能需要3个月的时间，此时应重新评估恢复体力活动的情况。

7总结

尽管有大量的新数据和循证医学的进展，心脏填塞患者仍存在一些问题，需要进一步研究。首先，尚未公布全球范围的流行病学数据。其次，单中心研究的大多数心包填塞病例在病因上是特发性的，需要进一步的诊断和治疗工具来促进个体化治疗，并制定最佳处理心包填塞的指南。优秀的影像学工具有助于心包炎和心包填塞的诊断、管理和治疗。此外，最近的研究表明，炎症小体有助于基于机制治疗常见心包炎。当心包填塞是由涉及心脏的系统性疾病引起时，改善这些疾病的管理可能是改善治疗和预防心包填塞的最好方法。

几个具体的开放研究问题仍然没有答案。例如，对于大量无症状(或无症状)特发性心包积液患者的适当处理是一个有争议的问题。一些心脏病专家倾向于立即进行心包穿刺和诊断潜在病因，而其他中心则选择更为保守的方法(观察和等待)。之所以采用保守的方法，是因为常规的心包液分析很少能提供尚未通过影像学技术推测出来的诊断，而且心脏损伤后综合征有时可由侵入性手术(如心包穿刺和心包窗)触发。两种策略的相对优越性尚未得到证实。

为了提高心包液体评估的诊断价值，需要研究确定与其他心包疾病相比与急性心包炎相关的蛋白、白蛋白和乳酸脱氢酶水平。分析心包液体和组织中的细胞浸润，以确定心包炎中炎性小体激活的细胞类型和分子机制(例如，IL-1α的作用)是未来研究的一个重要领域。分析细胞因子，特别是IL-1和IL-6，以及心包积液中的转录组可以帮助阐明特发性积液的发病机制，并识别在未来研究中可以验证的潜在生物标志物。此外，心包间皮细胞的生物学特性仍不明确，但它们可能是活跃炎症过程中局部IL-1α的来源，并可能在未来的研究中被认为是诊断或治疗的靶点。

发现1/3的漏斗胸患者同时有心包积液，提示其他胸腔解剖异常可能与心包积液有关。需要在全世界范围内进行登记，以评估大量心包积液和心包填塞的发生率、临床特征和结果。然而，为这些疾病患者的调查获得资金正变得越来越困难。

治疗严重急性心包炎的新的医学疗法是可行的，但需要改进。NLRP3炎症小体是心肌膜疾病的一个重要的新的治疗靶点。抗IL-1药物，如Anakinra和Rilonacept，可于发热、中性粒细胞及白细胞增多、胸肺累及和CRP升高的患者，这些患者禁用皮质类固醇。培训年轻的心脏病专家将是优先考虑的事项，因为心包穿刺不是一个微不足道的过程，每个中心都需要能够快速和安全地响应最新的研究和技术知识。最后，由于没有关于心脏填塞作为孤立实体后生活质量的具体研究发表，因此迫切需要在该领域进一步研究。