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Mark Rishniw BVSc, PhD, DACVIM
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原文发表于2024年6月19日
摘要
猫肥厚型心肌病（HCM）可能出现主动脉血栓栓塞症（ATE）。使用氯吡格雷可降低患猫再次发生ATE的风险；在发生过ATE的猫中，该药也能延缓ATE的再次发生。因此，心脏病专家建议将氯吡格雷作为血栓的一线预防药物，并建议所有HCM严重患猫都使用氯吡格雷。但是，氯吡格雷的味道很差，这使得许多猫难以接受。因此，临床兽医需要评估用药的可能益处，根据病例的具体情况来决定是否使用氯吡格雷治疗。通过简单统计分析现有数据，再加上某些假设和推断，就可以评估氯吡格雷在降低相对风险和绝对风险方面的益处。若在既定假设成立的情况下采用这种方法，氯吡格雷可将中度至重度HCM病例的ATE风险降低约3%-4%。考虑到猫使用氯吡格雷的难度，临床医生应权衡可能存在的益处与危害（使用难度），而并非一定要使用氯吡格雷。
关键词：
心肌病；猫；药物；治疗；降低风险
本文是作者在美国动物医院协会期刊发表的个人观点性文章。
肥厚型心肌病（HCM）是成年猫最常见的心脏病。有三项研究探讨了HCM患猫的自然病史，总结出该疾病进展缓慢、病情多变，大多数猫多年来一直处于亚临床疾病状态。这些猫中约有10%患有中度至重度亚临床疾病，充血性心力衰竭（CHF）或心源性主动脉血栓栓塞症（ATE）等并发症的发生几率较高。大约15%-25%的HCM患猫在10年内最终会发展为CHF，10%会发展为ATE。
几乎所有发生ATE的HCM患猫都患有严重疾病（亚临床疾病或慢性心力衰竭）。ATE的风险因素包括左心房过大、左心房的自发超声心动图显影（提示心房血流不畅和红细胞凝集）以及左心房功能不佳。
FATCAT研究（氯吡格雷与阿司匹林用于猫主动脉血栓栓塞的治疗试验）以首次ATE发病后存活一个月以上的猫为研究对象，比较了氯吡格雷和低剂量阿司匹林在防止ATE复发方面的效果。根据这项研究，美国兽医内科学院在关于HCM患猫的诊断治疗的共识指南中指出，建议有较高ATE风险的猫使用氯吡格雷，无论该猫之前是否发生过ATE。该指南的部分内容如下：
因此，对于有较高ATE风险的猫（LA[左心房]中度至重度扩大、低LA FS%[左心房缩短分数]、低LA AV[左心耳流速]、SEC[自发超声心动图显影]；LOE（证据来源水平）中等），建议使用氯吡格雷。氯吡格雷并不能完全消除ATE发生风险，因此对于ATE风险极高的猫，除了氯吡格雷外，还可考虑使用其他抗血栓药物（例如，氯吡格雷+阿司匹林、氯吡格雷+口服Xa因子抑制剂，或氯吡格雷+阿司匹林+口服Xa因子抑制剂），但这些联合用药的疗效还需进一步研究。
然而，该指南并未提供氯吡格雷降低ATE风险程度的实际数据，也声明该建议的证据来源水平为“中度”（尽管缺少氯吡格雷在一级预防的疗效的相关研究）。
猫觉得氯吡格雷难以下咽。猫服用“原味”氯吡格雷后会口吐白沫、作呕或呕吐，并试图吐出药片。因此，这种药物要么需要分装（装入需要完整吞咽的胶囊中），要么必须藏在其他药物中。氯吡格雷一般需要长期服用。因此，主人会发现有ATE风险的猫服用氯吡格雷很困难，甚至可以说是不可能。
循证医学认为，临床医生应权衡任何干预措施的益处（这些益处是在相似病例的临床研究中确定的）和相应的成本/危害（本质上是成本效益分析）。临床医生和主人对成本/危害的接受程度，一定程度上取决于干预后的收益大小——收益小，成本或危害可能会动摇主人和临床医生采取干预措施的决心；而收益大，则可能说服主人和临床医生不计成本或危害，坚持采取干预措施。
通过这种方法来确定对中度重度HCM患猫使用氯吡格雷的益处大小（ATE风险降低），并将其与用药成本（生活质量、猫或主人的压力、主人被猫伤害等）进行权衡。这样的分析有助于临床医生和主人在使用氯吡格雷治疗猫时做出更明智的决定。
氯吡格雷能在多大程度上降低HCM患猫的ATE风险？
FATCAT 研究发现，接受氯吡格雷治疗的39只猫中有19只（48%）复发ATE；同样，接受阿司匹林治疗的36只猫中有27只（75%）复发ATE。换言之，与服用阿司匹林的猫相比，氯吡格雷的ATE复发几率降低了约30%。此外，研究中大多数ATE复发都是在第一年内发生的，其中14/39 [38%] 接受氯吡格雷治疗；23/36 [64%] 接受阿司匹林治疗。所以接受氯吡格雷治疗的猫在第一年内复发ATE的相对风险降低了44%（95% CI，10% -66%），比阿司匹林降低56%。
图1. 流程图描述以下计算步骤：如何确定绝对风险的降低值；如何计算需要接受治疗（以预防ATE发生）的猫的数量。HCM=肥厚型心肌病。
我们做出的第一个假设是，对于已经表现ATE倾向的猫，以及尚未发生过ATE的猫，两组均接受氯吡格雷治疗，最后带来的益处类似（即，预防复发的益处（所谓的二级预防）与预防首次发病的益处（一级预防）相同；图 1）。这个益处可能更高，可能更低，也可能相同。为了分析，我们假设益处相似，即相对风险降低约35%。
我们做出的第二个假设是，阿司匹林对HCM患猫的ATE几乎没有预防作用。事实上，相关研究（无对照病例系列）表明，阿司匹林对ATE的发生没有明显影响。因此，我们有理由认为，阿司匹林要么对预后没有影响，要么可能会使预后恶化。
HCM患猫发生ATE的基准（最低）风险是多少？
通过了解中度至重度HCM患猫发生ATE的基准风险，我们可以计算出使用氯吡格雷能降低的绝对风险。通过随机检查可发现看似健康的猫中有10%患有中度到重度疾病（图1）。这是需要治疗的目标群体。其中约有10%的猫会发生ATE，这意味着药物治疗对90%的猫无用。但分辨这10%的ATE猫是不可能的，因此临床医生倾向于给所有猫开药。
HCM患猫发生ATE的绝对风险会下降多少？
如果基准风险为10%，而相对风险降低了35%，那么绝对风险则降低了3.5%（图1）。同样，如果相对风险降低44%，则绝对风险降低4.4%。这意味着，对于存在ATE风险的猫，即使服用了氯吡格雷，仍然有大约5.6%-6.5%会发生ATE；如若不服用氯吡格雷，则有大约10%会发生ATE。换个角度看，临床医生需要治疗大约23-29只有ATE风险的猫，才能预防1起ATE事件。
是否应该给所有中重度HCM患猫使用氯吡格雷？
要谨慎考虑是否给中度重度HCM患猫使用氯吡格雷，临床医生不应该认为这是强制性的，甚至不应该推荐使用。对于高风险的猫，使用氯吡格雷可能会带来些许益处，但同时也应考虑到使用氯吡格雷的危险。因此，如果主人决定不给他们的猫使用氯吡格雷，临床医生无需感到失望，也不用觉得自己的医疗行为不够理想。
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