心肌病与QRS 碎裂波

作者：147小编来源：网络时间：2024-11-08 20:12:21

心肌病与QRS 碎裂波

张树龙刘璐

大连大学附属中山医院心脏中心

心肌病与QRS 碎裂波(图3)

碎裂QRS 波（图1）定义为：相邻的两个或以上导联存在多相的QRS 波，包括>1个R 波或R、S 波存在多个顿挫或切迹，S 波切迹多发生在S 波底部，经典的f-QRS 波的心电图特征还包括：①QRS 时限<120ms；②伴或不伴有Q 波，Q 波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成Qr 或QR 型QRS 波；③除外完全性或不完全行束支传导阻滞；这种f-QRS 波常出现在冠状动脉供血区域对应的2 个或2 个以上导联，前壁心肌节段在常规12 导联心电图反映为大于或等于2个连续的胸前导联.I、aVL、V5、V6 导联被认为是侧壁心肌节段，II、III、aVF 导联被认为是下壁导联心肌节段，Vl、V2 被认为是间隔和（或）后壁心肌节段，部分患者多节段均有碎裂QRS 波出现。1. f-QRS 波与心肌纤维化及心肌瘢痕的关系f-QRS 波这一新的无创心电学指标诞生时间不长，但由于其在冠心病急性心肌梗死、缺血性及非缺血性心肌病以及部分遗传性心肌病中的应用价值而受到越来越多学者的关注。对其产生的可能机制目前有以下理论：心肌纤维化及心肌瘢痕理论、梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、多灶性梗死及心肌细胞间阻抗变化等。早在数十年前就有学者研究表明，心肌瘢痕、纤维化或缺血性改变引起了心肌除极异质性的增加，这可能与心室碎裂电位产生有关。目前证实f-QRS 波与心肌瘢痕、纤维化之间有确切关系，心肌纤维化及心肌瘢痕可引起心肌除极电活动的延迟、不完全，导致心肌细胞除极离散度增加，动作电位0相超射值降低，传导能力下降，从而使体表心电图不仅表现出心室除极形成的QRS 波振幅降低，且由于除极方向的改变而产生面向瘢痕或纤维化的心肌组织上记录到多相R 波或S 波切迹，心电图上表现为QRS 波的碎裂。2. 非缺血性心肌病与心肌纤维化及心肌瘢痕据以往研究表明通过心脏磁共振延迟增强显像检查几乎所有的缺血性心肌病患者均提示心肌纤维化及心肌瘢痕的存在。许多学者应用相同的方法检测约有30％、40％的非缺血性心肌病患者存在钆元素显像延迟强化，即提示瘢痕或纤维化存在，另外纤维化在糖尿病性心肌病、限制性心肌病、致心律失常型右室心肌病、肥厚性心肌病患者中均已得到证实，且研究表明心肌纤维化对心脏的收缩及舒张功能的恶化有促进作用，同时随着心肌纤维化的进展，心脏收缩功能恶化加速，这在终末期心衰的患者中己得到证实，且与心衰的病因无关，下面就分别介绍非缺血性心肌病与碎裂QRS 波的关系。3. 碎裂QRS 波与扩张型心肌病DCM 的病程特点是弥漫性心肌变性和坏死，病变累及心肌工作细胞。导致心脏扩大和心室收缩功能降低，累及传导系统，导致各种心律失常，包括不断变化的室内传导阻滞。DCM 患者出现fQRS 波并不是单纯的束支阻滞，而是心肌细胞、浦肯野系统的变性纤维导致细胞之间的电传导出现障碍，机能合体细胞的分裂出现心肌细胞除极时间延长而引起心电图QRS 波的增宽。DCM 患者的心肌瘢痕组织是室性心律失常发生的折返基础，fQRS 易产生折返激动导致心律失常，是心血管事件发生的独立预测因素，Basaram 等人研究20 名窦性心律同事窄QRS 的DCM 具有fQRS的患者，其实19 名在超声心动图中发现心室收缩期出现收缩不同步，其实14 人中出现收缩期心室明显延迟，17 人行心脏核磁共振，13 人出现明显扎元素延迟，从而证实DcM 患者出现fQRs 与其心室收缩不同步及心内膜下纤维化有关，左室收缩功能障碍是DCM 的重要病理生理改变，是DCM 患者心肌灌注异常和心功能异常的重要指标，也进一步证实了DCM 患者的QRS 波时限变化反映患者病变程度的变化。4. 碎裂QRS 波与Brugada 综合征Brugada 综合征是Brugada 兄弟于1992 年首先报道的以右胸导联即V1～V3ST 段抬高为主要心电图特征的一种常染色体显性遗传性疾病，最早确定的与其相关的基因是编码Na+ 通道α 亚单位的SCN5A，到目前已发现的与之相关的基因约有80 余种，碎裂QRS 波群是指在排除完全性或不完全性束支传导阻滞之后，常规体表心电图中已经存在或新出现的呈三相波或多相波型的QRS 波群，由于Brugada 综合征患者的心电图多呈右束支传导阻滞型，因此，在该类特定的患者中，Morita 等将碎裂QRS 波群定义为V1～V3 中任一导联QRS 波群出现≥4 个棘波或全部导联QRS 波群的棘波之和≥8个。依此判断标准，合并右束支传导阻滞的患者诊断碎裂QRS 波的假阳性率约为2.5%。Brugada 综合征中，约有40%的患者存在碎裂QRS 波群。碎裂QRS波群的多相棘波常见于QRS 波群中晚期和S 波的升肢，同时具有易变性，可出现形态和电压的改变甚至完全消失（图2）。

心肌病与QRS 碎裂波(图4)

与不合并碎裂QRS 波群患者相比，碎裂QRS 波群阳性的患者其QRS 时间更宽，P-R 间期和Q-T 间期更长，而P- Q 间期无显著差别。高位第三肋间的右胸导联和多次心电图检查有助于发现碎裂QRS 波群，而低通滤波频率设置为15～25Hz 则可掩盖碎裂QRS 波群。Brugada 综合征最显著的特点是心室肌细胞复极异常，表现为心电图上右胸导联ST 段呈多种形态的抬高。这种复极异常与编码Na+ 通道的基因突变有关，据报道Brugada 综合征患者中编码Na+ 通道α 亚单位的SCN5A 基因突变的检出率为20%～30%。既往动物实验模型已经证实右心室流出道心肌细胞跨膜Na+ 电流的减少、动作电位复极1 相的顿挫伴或不伴有复极2 相平台期Na+ 电流改变，均可致该部位心外膜和心内膜之间复极离散度增加，致2 相折返发生，触发室性心动过速、心室颤动而猝死。除了复极异常外，Brugada 综合征同时伴有传导异常。SCN5A 基因异常导致Na+ 通道失活、恢复减慢或功能性丧失，进而引起Na+ 通道电流减少，心肌细胞动作电位0 期去极化速度和幅度降低，心肌细胞传导速度减慢，最终导致心室肌内传导异常（局部心室肌传导延缓或传导阻滞）。小部分心室肌传导延缓对QRS 波群无显著影响，表现为心室晚电位而大面积心室肌传导延缓可致QRS 波群中多相棘波的出现，即碎裂QRS 波群。在药物诱导的Brugada 综合征动物实验模型中，右心室流出道心内膜和心外膜心肌细胞多个位点动作电位标测证实心外膜心肌激动传导的延缓能够在跨壁心电图上产生碎裂样QRS 波群。Postema 等在对Brugada 综合征患者行右心室心内膜标测中发现其心内膜碎裂电位的发生率很高，与冠心病患者相类似。电解剖标测同样也证实Brugada 综合征Ⅰ型患者，其右心室激动时间、QRS波群宽度均较Ⅱ型患者和正常对照组增加，而校正的平均激动恢复间期较对照组显著降低（p＜0.01）。心内膜碎裂电位增加、激动传导延缓、激动恢复间期缩短均表明心室激动不同步和激动传导延缓，这可能是Brugada 综合征特定心电图表现原因和致心律失常的机制。5. 碎裂QRS 波与致心律失常型右室心肌病致心律失常性右心室心肌病(ARVC)是一种心肌逐渐被纤维或脂肪组织替代的遗传性心肌疾病，临床表现为恶性心律失常、猝死和心力衰竭，是青壮年猝死的常见原因。患者的静息标准12 导联心电图常能提供诊断线索，在2009 年更新的诊断标准中，右胸前导联（V1~V3）T 波倒置和epsilon 波被列为主要诊断标准，近年，Peters 等人报道360 名诊断ARVC的病人行心电图检查，碎裂QRS 波（fQRS）的阳性率为85%，epsilon 波阳性率为77%，胸前导联典型epsilon 波阳性率为47%，而对照组只有4%的碎裂QRS 波（fQRS）的阳性率，ARVD 患者的心电图指标包括：QRS 增宽时间，epsilon 电位，S 波升肢增宽和心室晚点位等，几乎这些指标都可合并在典型的碎裂QRS 波，因此，碎裂QRS 波在ARVC 诊断的预测和防治中有明显的优点（图3）。

心肌病与QRS 碎裂波(图5)

fQRS 波的形成机制是各种原因导致心肌瘢痕形成，激动在传导过程中发生了传导延迟、中断或方向的改变所致；另一方面Morita 等人在离体研究中证实局部心肌的传导障碍可以形成fQRS 波。现已知，ARVC 最常见的病因就是心肌细胞间黏附连接的主要成分—桥粒蛋白基因突变，伴cx43 表达下调，其病理特征就是心肌细胞被纤维和／或脂肪组织进行性替代形成瘢痕，这也许是fQRS 波在ARVC 患者中阳性率高的原因。6. 碎裂QRS 波与肥厚型心肌病肥厚型心肌病是一种常见的常染色体显性遗传性疾病，是导致青年人猝死的首要病因。近期发现由心脏磁共振延迟增强扫描（1ate gadolinium en-hancement-cardiac magnetic resonance，LGE-CMR）检出的心肌纤维化／瘢痕可作为评价肥厚型心肌病患者预后的一项指标。目前研究发现碎裂QRS 波(fragmented QRScomplex，fQRS)与心肌缺血坏死或非缺血性病变所导致的纤维化／瘢痕形成相关，近年来报道fQRS 对于肥厚型心肌病具有特异性，但敏感性缺乏。肥厚型心肌病患者检出fQRS 的机制尚不明确，可能包括以下几种：①肥厚型心肌病患者心肌增厚、室壁张力增加及心肌需氧量增加，造成肥厚区域心肌局部供血相对不足，且部分患者存在肥厚区域内肌间冠状动脉病变，造成心肌缺血坏死及纤维化／瘢痕形成。这些瘢痕区域存在被纤维组织包绕的存活心肌，部分存活心肌仍可产生除极活动，但由于缺血，其传导延缓，造成心室内电活动不同步，进而在心电图上表现为fQRS 波。依心室内瘢痕组织的大小、形态与分布的不同，除极综合向量亦有不同变化，进而形成不同形态的fQRS；

心肌病与QRS 碎裂波(图6)

②当心肌纤维化／瘢痕主要位于心内膜下时，病变心肌上方覆盖着相对正常的心肌组织，该部位的心肌除极不能按正常时从心内膜至心外膜的方向进行，而是环绕心肌纤维似瘢痕区域以切线或倾斜方向激动覆盖在其表面相对正常的心肌组织。这种异常的除极方向可能形成fQRS；③肥厚型心肌病患者心肌细胞畸形肥大，排列紊乱，心肌间质纤维组织增多等病理改变都可能造成心室内电传导异常，进而形成fQRS。7. 小结fQRS 是一项有意义的无创心电指标，能够对心脏病进行危险分层和预后判断，不但对诊断陈旧性心肌梗死，预测冠心病患者SCD 发生率具有重要的预测价值，还是对非缺血性心肌病如扩张型心肌病、ARVD／C 和Brugada 综合征等患者发生室性心律失常和猝死的良好预测因子。尽管目前还有很多谜团尚未解开，相信随研究的不断进展，fQRS 将会更多的被认识，更好的应用于临床，以指导患者的危险分层、治疗和预后。