中国医学科学院肿瘤医院 马建辉
马建辉教授，中国医学科学院肿瘤医院院长助理，医务处长，泌尿外科主任医师。1983年毕业于白求恩医科大学。任《中华肿瘤杂志》、《中华泌尿外科杂志》等8个杂志的编委。教育部归国人员科研启动基金评审专家。CSCO《中国肾癌诊治指南》主编、CSCO肾癌专家委员会主任委员等职务。参与了《黄家驷外科学》、《吴阶平泌尿外科学》等20余本专著的编写。
培唑帕尼和舒尼替尼是常规推荐应用的一线治疗方案，且Ⅲ期头对头的临床研究COMPARZ已经证实二者在PFS及OS上获益相当，而培唑帕尼的肿瘤应答率更高，安全性更好，且对生活质量的改善更优。在此基础上，法国Bernard Escudier教授进行了PISCES研究。这一研究设计新颖，旨在评判医生及患者对培唑帕尼和舒尼替尼选择的倾向性，进一步揭示药物耐受性的差异。这一差异在真实世界临床治疗中可能导致患者的转归有所不同。
该研究综合安全性因素及生活质量（HRQoL）评价了患者和医生对培唑帕尼和舒尼替尼的选择情况。结果显示，~2/3的医生及患者均优选培唑帕尼作为晚期肾癌一线的治疗方案。
研究设计
PISCES研究为一项双盲、交叉研究，纳入mRCC患者，随机给予培唑帕尼800 mg/d治疗10周，洗脱2周，再给予舒尼替尼50 mg/d（4/2方案：治疗4周，停药2周）治疗10周，或反之。主要终点是患者对培唑帕尼或舒尼替尼的倾向性，在两个治疗阶段结束后用问卷调查评估。其他终点指标还包括优选某种方案的原因、医生的选择倾向性、安全性和HRQoL。
主要结果
研究共纳入169例mRCC患者，其中114例符合研究主要终点分析预设的改良意向治疗标准，包括进行两种治疗、交叉前无疾病进展、完成了优选性问卷调查。调查问卷的患者比例相似，即使在舒尼替尼-培唑帕尼组优选培唑帕尼的比例也接近舒尼替尼的2倍（分别为62%和32%）。而在培唑帕尼-舒尼替尼组，80%的患者优选培唑帕尼，11%优选舒尼替尼。
总人群中分析显示，70%的患者[70%，95%可信区间（CI）：60.9%~78.4%]优选培唑帕尼，而优选舒尼替尼的比例仅为22%（95%CI：14.7%~30.6%）（P＜0.001），另有8%患者表示无倾向性，这一差别具有统计学显著意义。疲乏和手足综合征的发生率更低以及更好的总体生活质量是优选培唑帕尼的主要原因。
校正阶段效应后，优选培唑帕尼和舒尼替尼的患者比例差高达49.3%（95%CI：34.7%~63.8%），培唑帕尼占显著优势（P＜0.001）。所有预设的敏感性分析，包括意向治疗人群的统计学分析均为培唑帕尼占优（图1）。
图1 优选培唑帕尼而不是舒尼替尼的敏感性分析
医生的选择也与患者的倾向性保持一致，61%的医生优选培唑帕尼，仅22%的医生偏好舒尼替尼，另有17%的医生表示无倾向性。研究中的每种药物的安全性与已知特点一致：培唑帕尼在疲劳、手足疼痛和口/咽喉疼痛等生活质量相关参数中优于舒尼替尼（图2）。总体上，舒尼替尼和培唑帕尼治疗患者的药物减量率分别为20%和13%，剂量中断的比例分别为12%和6%。
图2 影响患者选择倾向的常见因素
小结
在PISCES研究中，通过预设的敏感性试验确证，超过三倍的患者更偏好使用培唑帕尼，表明培唑帕尼及舒尼替尼两药不同的不良反应类型及发生率对于患者而言影响显著。患者在治疗中更倾向于接受培唑帕尼，最常见的原因是更高的生活质量，以及疲乏的发生率较低。
同时，这项研究的另一重要方向是探寻了临床医生的用药偏好。因为医生对药物的疗效和安全性有一个更为客观全面的认识。事实上，为了消除偏倚，医生的偏好调查均在研究揭盲前完成。而医生观念的调查结果仍然倾向于使用培唑帕尼。
这一新颖的研究设计表明，从患者的角度而言，在晚期肾癌一线治疗疗效相同的情况下，培唑帕尼的不良反应影响较小，生活质量相对较高，是晚期肾癌一线的优选治疗方案。
