记录学医日常——脊柱结核（重点学习）、髋关节结核、膝关节结核
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1、骨与关节结核是由结核分支杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病（最常见的肺外继发性结核，骨与关节结核的原发病灶80%以上在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴结；原发病灶的结核分支杆菌一般经血流到骨与关节，少数是由邻近病灶直接蔓延而至），其中脊柱结核最多见，占50%，膝、髋关节结核各占15%。
2、骨与关节结核发病的高危人群——既往感染结核者、结核高发区移民、糖尿病或慢性肾功能不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者、艾滋病病人。任何年龄都可发病，男女发病率无明显差异。
单纯性滑膜结核或单纯性骨结核→全关节结核→窦道或瘘管→继发感染→关节完全损毁。
⑴病史——肺结核病史或家庭结核病史。
⑵结核中毒症状——①起病较缓慢，症状隐匿，可有轻微结核中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、贫血等；②少数起病急骤，可有高热，一般见于儿童。
⑶局部症状——①关节病变大多为单发，少数为多发，但对称性罕见；②部分病人因病灶脓液破入关节腔而产生剧烈疼痛；③由于髋关节与膝关节神经支配有重叠现象，所以髋关节结核病人也可主诉膝关节疼痛。
⑷体查——①浅表关节可见肿胀、积液、压痛；②关节处于半屈曲状态，以缓解疼痛。
⑸晚期表现——寒性脓肿（结核脓肿无红、热等急性炎症反应表现），若破溃可产生混合性感染，出现局部急性炎症反应。
⑹后遗症——晚期病变静止后可有各种后遗症，如关节功能障碍，关节屈曲挛缩畸形，脊柱后凸畸形等。
⑴实验室检查：①WBC一般正常，约10%病人有升高，有混合感染时也升高。
②结核活动期、复发时ESR增快，ESR是检测病变是否静止、有无复发的重要指标。
③CRP高低与疾病的炎症反应程度密切相关。
⑵结核杆菌培养——寒性脓肿的脓液结核杆菌培养阳性率70%，普通窦道中脓液阳性率极低，且费时。
⑶病变部位穿刺活检及手术后病理组织学检查——确诊的重要方法。
⑷X线检查——对诊断十分重要，但一般在起病6~8周后方有改变，故不能用于早期诊断。①特征性表现：区域性骨质疏松、周围少量钙化的骨质破坏、周围软组织阴影。②晚期可见边界清晰的囊性变、明显硬化反应、骨膜反应、死骨、病理性骨折等。
⑸CT——清晰显示寒性脓肿、死骨与病骨，可在CT引导下穿刺抽脓和活检。
⑹MRI——早期诊断，显示炎性阶段异常信号和脊髓受压情况。
⑺B超——探查深部寒性脓肿的位置和大小，定位穿刺抽脓涂片+细菌培养。
⑻关节镜检查+滑膜活检——对诊断滑膜结核很有价值。
⑴支持治疗——注意休息、避免劳累，加强营养，纠正贫血。
⑵抗结核治疗——遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则。
⑶局部制动——石膏固定、支具固定与牵引等，小关节结核固定期限为1个月，大关节结核为3个月。
⑷局部注射——最适用于早期单纯性滑膜结核，常用药异烟肼（100~200mg，每周注射1~2次）；不主张对寒性脓肿反复穿刺注药，多次操作会导致混合性感染、窦道形成。
⑸手术：①脓肿切开引流——适用于中毒症状重，寒性脓肿混合感染，不然耐受病灶清除术者（脓肿切开必然形成窦道，为以后的病灶清除带来困难，故寒性脓肿不宜早期切开引流）。
②病灶清除术——直接进入病灶，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除，并放入结核药（A禁忌症：其他脏器结核活动期；混合感染，体温高，中毒症状明显；合并其他重症难以耐受手术。 B适应症：经非手术治疗无效，病变仍有进展；明显的死骨或较大脓肿形成；窦道流脓经久不愈；脊柱结核有脊髓、马尾神经压迫表现）。
③关节融合术——适用于关节不稳定者。④截骨术——矫正畸形。⑤关节置换术——改善关节功能，但要严格把握适应症。
——发病率占骨与关节结核首位（约50%），绝大多数发生于椎体，附件结核仅占1%~2%。
结核发生率：腰椎最高，其次是胸椎、颈椎。
儿童、成人均可发生。
⑴病理分型：中心型和边缘型，注意与脊柱转移癌相鉴别。
①中心型脊柱结核
好发人群：<10岁的儿童
好发部位：胸椎
椎间隙：正常
病变特点：病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体。
②边缘型脊柱结核
好发人群：成人
好发部位：腰椎
椎间隙：狭窄
病变特点：病变局限于椎体上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体，椎间盘破坏是本病特征。
③脊柱转移癌——好发人群：老年人——好发部位：无——椎间隙：正常——病变特点：疼痛逐日加重，先侵犯椎弓根，后累及椎体，一般无椎旁软组织影。
⑵寒性脓肿——两种表现形式：①椎旁脓肿；②流注脓肿：腰大肌→髂窝→腹股沟。
⑴结核中毒症状——起病缓慢，有午后低热、盗汗、疲倦、消瘦、食欲缺乏、贫血。
⑵局部症状——疼痛（最先出现的症状，初期疼痛较轻，痛点不局限，随病变发展，痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁）、肌肉痉挛（疼痛和椎体不稳造成）、脊柱活动受限（肌肉痉挛所致）、神经功能障碍（晚期）。
⑶体查——①胸椎结核脊柱后凸十分常见（可为首发就诊症状），腰椎结核脊柱后凸通常不严重；②腰椎结核拾物试验阳性（从地上拾物不能弯腰，需挺腰屈髋屈膝才能拾起）；
③后期有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟摸到脓肿。
⑷颈椎结核——颈部疼痛，上肢麻木；有咽后壁脓肿可影响吞咽和睡眠；后期可在颈侧摸到寒性脓肿所致的颈部肿块。
⑸并发截瘫——并发率约10%，几率：胸椎结核>颈椎结核>腰椎结核；脊椎附近结核少见，一旦发病，容易截瘫。分为早期瘫痪（脓液、坏死物质和死骨进入椎管压迫脊髓所致）和迟发性瘫痪（主要是瘢痕组织对脊髓产生环形压迫所致，其次是骨嵴对脊髓的压迫、脊髓血管栓塞）两种。
⑴MRI——对脊柱结核具有早期诊断价值；在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号，清楚显示脊柱结核椎体骨炎、椎间盘破坏、椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。
⑵X线检查——骨质破坏、椎间盘狭窄（典型表现）；脊柱侧弯或后凸畸形；椎旁软组织阴影增宽。
①中心型：侧位片上可见骨质破坏集中在椎体中央，整个椎体被压缩成楔形，前窄后宽。早期不累及椎间盘，故椎间隙正常。
②边缘型：可见骨质破坏集中在椎体上下缘，表现为进行性椎间隙狭窄，累及邻近两个椎体。
⑶CT——清晰显示病灶部位、骨质破坏程度、有无空洞和死骨形成；对腰大肌脓肿有独特的诊断价值（独特在哪我不知道）。
根据病史、症状、体征、影像学检查，典型病例不难诊断（确诊首选MRI，无法确诊首选CT下穿刺活检），但需与下列疾病相鉴别：
⑴强直性脊柱炎——多累及骶髂关节，以后背疼痛为主。X线检查无骨质破坏与死骨，脊柱呈“竹节”样改变。血清HLA-B27多为阳性。
⑵化脓性脊椎炎——起病急，进展快，有寒战、高热、明显疼痛，早期血培养可检出致病菌。
⑶腰椎间盘突出症——无发热等全身症状，有下肢神经根受压症状。X线检查无骨质破坏，MRI可确诊。
⑷脊柱肿瘤——老年人多见，X线检查可见骨质破坏累及椎弓根，椎间隙正常，无椎旁软组织阴影。
⑸嗜酸性肉芽肿——胸椎多见，12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性变扁成线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状。
目的——清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形。
——占骨与关节结核发病率的第三位，仅次于脊柱和膝关节（注意：膝关节结核排第二位），儿童多见。
⑴早期为单纯性滑膜结核和单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。晚期产生寒性脓肿与病理性脱位，脓肿可经过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟内侧，也可流向后方，成为臀部脓肿；也可穿破盆腔内壁，形成盆腔内脓肿。
⑵关节间隙——早期增宽，晚期变窄。
⑴结核中毒症状——同上。
⑵局部症状——多为单发性。早期疼痛不剧烈，小儿则表现为夜啼。儿童常诉膝关节疼痛（虽是髋关节病变），易误诊。随着疼痛加剧，可出现跛行。晚期出现腹股沟内侧、臀部寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。
⑶体查——股骨头破坏后形成病理性后脱位。早期髋关节可有压痛，肿胀不明显，继而出现肌萎缩。患肢屈曲、外展、外旋。随着病情发展表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直，下肢不等长——4字试验、髋关节过伸试验、托马斯（Thomas）征阳性。
（跟脊柱结核差不多）
⑴X线平片——对诊断髋关节结核十分重要：①局限性骨质疏松是最早的放射学表现；②在疾病后期，常有破坏性关节炎伴少量反应性硬化表现，偶尔可在数周内迅速出现关节的完全破坏，出现空洞和死骨。严重者股骨头几乎消失。③后期可出现病理性脱位。
⑵CT——清楚显示髋关节积液量，发现微小骨破坏病灶，有助于早期诊断。
⑶MRI——与CT相仿，但更能显示骨内的炎性浸润，有助于早期诊断。
——参考髋关节结核
