骨肿瘤的早期发现与治疗
北京世纪坛医院骨肿瘤科 陈国强 副主任医师
一、概 述
分类：原发性（良性、恶性）、继发性（转移瘤）。
流行病学：
①发病率：原发性骨肿瘤的发生率为2-3/10万人口，约占全部肿瘤的2%，且国内良性多于恶性；继发性转移瘤的发生率是前者的30-40倍。
②常见类型：
良性肿瘤中骨软骨瘤最多，其次是骨巨细胞瘤、软骨瘤、骨瘤和骨化性纤维瘤、血管瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤等；
恶性肿瘤中骨肉瘤最多，其次是软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤、Ewing肉瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。
③好发部位：以股骨和胫骨多见，个别肿瘤如Ewing肉瘤则好发于骨盆，骨髓瘤好发于躯干骨，脊索瘤好发于骶骨、颅骨底部。
二、如何早期发现骨肿瘤？
根据患者的症状、体征及辅助检查即可发现早期肿瘤。
1 临床症状与体征
疼痛：是恶性骨肿瘤的重要表现。疾病开始时为间歇性，后来发展为持续性，夜间明显。晚期疼痛加重，影响工作、学习与睡眠，需服用镇痛剂。
良性肿瘤病程缓慢，疼痛不重或无痛。
包块：逐渐长大的包块是诊断骨肿瘤的依据。良性包块生长缓慢，常不被发现或偶然被查出却说不清开始的时间。肿大的包块对周围影响不大，对关节活动很少有障碍。恶性骨肿瘤生长迅速，病史短，增大的肿瘤可有皮温增高和静脉曲张，位于长骨干骺端者可有关节肿胀和活动受限。位于盆腔的肿瘤可引起机械性梗阻，有便秘与排尿困难。
病理性骨折：轻微外力即发生骨折常是良性骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤、骨转移癌的常见并发症。和普通骨折一样具有肿胀、疼痛、畸形和异常活动。
晚期表现：恶性肿瘤晚期可有贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、体温升高等。远处转移多为血行转移，偶见淋巴转移。
2 影像学检查：包含X线检查、CT、MRI、放射性同位素检查
X线检查：其简便、地两市目前诊断骨肿瘤主要的、首选的作为常规的检查方法。
基本征象
①骨密度减低：局部骨质破坏并被肿瘤组织所取代，正常骨结构消失。X线片显示了溶骨破坏区的大小、形态、轮廓与边缘是否完整清晰、随访中的进展情况等，在一定程度上反映了病变的生物学行为，为确定良恶性提供了重要的证据。
②骨密度增高：确定有或无新骨和钙化形成及其形态，对骨肿瘤的诊断至关重要。
（1）肿瘤性新生骨：当骨内有肿瘤性新生骨时，X线表现为骨内出现云雾状、斑片状、象牙质样等各种形态的致密影，其特点是密度高而无骨小梁结构。
（2）肿瘤性软骨钙化：环形钙化是肿瘤性软骨存在的X线真实反映，而已环形钙化征象作为诊断软骨类肿瘤和骨肿瘤中软骨组织的较可靠的X线依据。环形钙化致密清晰及连续为良性肿瘤性软骨的征象；环形钙化密度低淡、分散不连或伴有软组织肿块是恶性肿瘤软骨的征象。
骨密度增高
（3） 反应性新生骨：硬化环——正常的骨组织，良性骨肿瘤多见。
（4 ）骨膜反应：不能作为定性诊断依据，仅反映骨内或体内有病变。
③软组织肿块：
良性骨肿瘤软组织肿块----良性骨肿瘤在皮质或髓内生长，生长缓慢有骨质增生或骨包壳包绕，无软组织肿块突出骨外。
恶性肿瘤软组织肿块----恶性骨肿瘤生长迅速，极易突破骨皮质，向四周呈侵润性生长。X线表现有密度增高、边界不清的软组织肿块影、皮下脂肪、肌肉脂肪间隔移位等征象。
良性骨肿瘤的主要X线征象：①肿瘤轮廓--完整清晰；②骨破坏边界--肿瘤骨破坏边缘清晰周围有硬化新生骨包绕；③骨膜反应—无或仅少数有少量整齐的骨膜反应；④软组织肿块—多没有；⑤与周围组织的关系—良性肿瘤生长缓慢，不侵及周围器官组织，但在肿瘤生长巨大时，可对邻近组织产生压迫性移位或压迹、变形。
恶性骨肿瘤的主要X线征象：①骨质破坏—X线表现为虫蚀状、筛孔状、斑片状、地图样等地密度骨破坏区；②骨破坏边界-- X线表现为破坏无明显边界，周围无硬化环包绕的残缺不全、模糊不清的骨破坏；③骨膜反应-- X线表现为骨膜反应破坏、中断、残缺不全，有软组织肿块出现于中断的骨膜反应处，Codman三角是恶性肿瘤的征象；④软组织肿块—恶性肿瘤生长迅速，皮质极易被突破，侵入四周软组织内形成肿瘤性软组织包块，肿块与周围组织分界不清；⑤与周围组织的关系—恶性骨肿瘤生长迅速，极易侵犯周围的组织器官。
CT检查：较X线片有其突出的优点。CT图像能较X线片更清楚、更早期地显示肿瘤对骨皮质、骨松质、髓腔等部位的侵蚀破坏、肿瘤对皮质破坏所形成的溶骨缺损地密度，向髓腔内侵入时形成的较高密度区，以及肿瘤突破皮质形成瘤性软组织肿块等表现。能较X线片充分地显示病变的解剖位置、范围及邻近结构，如与肌肉、脏器、血管、神经之间的关系。
MRI检查：MRI的信息量大；MRI能清楚地显示肿瘤的大小；MRI对松质骨的变化尤为敏感；MRI在显示肿块与重要血管神经束的关系方面有独到的优越性；MRI对大多数骨与软组织肿瘤的定性诊断还缺乏特异性。
放射性同位素检查
病理学检查
活体组织检查（活检）：是外科医生应用外科手段如穿刺器材，在治疗前切取病理组织做病理学检查，从而获得组织学诊断，明确病变性质，进行临床研究和指导制定治疗方案，也为某些治疗如截肢术提供法律依据。
闭合活检
切开活检
三 诊断与鉴别诊断：结合病史、体检、影像学检查进行诊断，最终依靠病理学检查进行确诊。
四 治疗
1、外科手术
良性肿瘤治疗原则
刮除植骨与骨水泥填充
肿瘤边缘性切除
恶性肿瘤治疗原则
保肢治疗
适应证：①病骨已发育成熟（14~16岁）②Ⅱa期肿瘤或对化疗敏感的Ⅱb期肿瘤③血管神经未受累④肿瘤能完整切除⑤术后肢体功能优于义肢⑥术后局部复发率和转移率不高于截肢⑦病人要求保肢
截肢治疗
2、放射治疗
3、化学治疗
概念：是指采用化学药物进行抗肿瘤治疗。
新辅助化疗：1982年Rosen提出，是成骨肉瘤治疗史上的重要里程碑。
新辅助化疗的意义：可早期进行全身治疗，以期消灭潜在的微小转移灶；可评估术前化疗疗效，指导术后化疗，或沿用原方案，或更改更为有效的方案和判断预后；提高保肢率，减少复发率；允许有充分时间设计保肢方案，制作假体。
新辅助化疗效果好的表现：临床上疼痛减轻或消失，肿瘤体积变小，关节活动度改善或恢复正常，升高的AKP下降或降至正常；影像学上瘤体缩小，轮廓变清晰，病灶钙化与骨化，骨折可愈合，肿瘤性新生血管减少或消失；术后病理学观察发现肿瘤组织有不同程度的坏死。
4、骨转移肿瘤的治疗
治疗目的：解除痛苦，改善生活质量，延长生存期。
骨肿瘤的手术与综合治疗
骨肿瘤治疗是科室的特色之一，几年来在著名骨肿瘤专家徐万鹏教授的带领下，骨肿瘤组开展了百余例巨大型骶骨肿瘤切除、复发性骶骨肿瘤切除、骨盆肿瘤切除人工半盆置换及肢体肿瘤切除定制人工假体置换术等许多高难度、高风险的手术，治愈率、好转率均达到国内先进水平。
