原创 姚小燕 医学界风湿免疫频道 收录于合集#风湿指南解读 61 个 #糖皮质激素 1 个 #骨质疏松 2 个
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使用激素的人要注意了！
高剂量的糖皮质激素会导致骨质快速流失，尤其是腰椎骨质流失，特别是在治疗的前12个月。糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）是成人骨质疏松症的常见继发性病因，易发生骨折、生活质量下降和健康经济负担。
BBC更新了20条指南建议
2022年6月，比利时骨骼俱乐部（BBC）更新了关于预防和治疗成人GIOP的共识建议（以下简称“BBC指南”）。共计20条，包括以下几个方面：
1.糖皮质激素的使用（4条）
2.高危人群非药物管理方案（4条）
3.实验室评估（1条）
4.骨折风险评估和治疗启动（3条）
5.钙和维生素D（1条）
6.抗再吸收药和骨合成代谢药（2条）
7.随访和监测（5条）
该指南截图
▌糖皮质激素的适当使用
建议1：为预防GIOP和长期使用糖皮质激素的其他并发症，建议在最短的时间内使用最低有效剂量（强烈建议，高质量证据）。
建议2：建议局部而不是全身给药，因为可能效果相同（强烈建议，证据质量中等）。
建议3：建议尽早考虑使用可替代糖皮质激素的免疫抑制治疗（弱建议，证据质量低）。
建议4：GIOP的防治工作仍未到位，建议各级政策制定者、科学协会和护理组织考虑采取措施来缩小GIOP治疗的巨大鸿沟。(弱建议、证据质量低）。
▌高危人群非药物管理方案
建议5：建议对所有接受糖皮质激素治疗的患者进行骨质疏松症和骨折风险的教育，以及避免这些风险的方法（强烈建议，证据质量低）。
建议6：强烈建议所有有骨质疏松症风险的成年人采取非药物措施，包括健康的饮食、定期锻炼、将体重保持在推荐范围内、戒烟和防止酗酒，尤其是接受糖皮质激素治疗的患者（强烈建议，证据质量低）。
建议7：建议对老年糖皮质激素使用者进行跌倒风险评估，并实施循证策略，以降低高危人群跌倒的风险（弱建议，证据质量低）。
建议8：鉴于缺乏症状改善或功能获益的证据以及可能的并发症风险，不推荐对患有椎体压缩性骨折的GIOP患者进行常规椎体成形术或后凸成形术（强烈建议，证据质量中等）。
值得注意的是，一项Cochrane系统评价发现，与非手术治疗相比，椎体成形术在在疼痛、残疾或生活质量方面没有明显益处。此外，另有系统评价发现，骨密度低和椎体成形术后的患者椎体骨折的风险增加。尽管如此，对于椎体骨折患者，尤其是后移位患者，仍应接受有关脊髓压迫症状的教育和监测，并考虑手术转诊。
▎点评：
在非药物管理方案方面，《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治共识》（以下简称“中国共识”）也明确提出了相似的调整生活方式建议。然而，BBC指南还强调骨质疏松症和骨折风险的教育，重视对老年糖皮质激素使用者进行跌倒风险评估，并且明确提出了对患有椎体压缩性骨折的GIOP患者的手术建议。
▌实验室评估
建议9：建议对所有计划使用糖皮质激素的患者进行除骨质疏松症外其他继发性病因的基本生化评估（最好在糖皮质激素治疗开始之前），无论其骨折风险如何（弱建议，证据质量低）。
表：推荐的实验室检查以评估GIOP
注：基础的实验室检验包括：全血计数、肌酐和估算肾小球滤过率、血浆钙和磷酸盐、甲状旁腺激素、25-羟基维生素D、碱性磷酸酶、肝功能、血清蛋白电泳、促甲状腺激素、24小时尿钙排泄。可选检查包括：总睾酮和游离睾酮（男性）、雌二醇和促性腺激素（未服用避孕药的非月经期绝经前女性）、性激素结合球蛋白，抗组织转谷氨酰胺酶抗体等。
▌骨折风险评估和治疗启动
建议10：建议使用临床危险因素、椎体骨折评估和双能X线吸收法（DXA）进行骨折风险评估，以指导GIOP的治疗决策（强烈建议，证据质量低中等）。
建议11：建议绝经后女性、骨折风险极高的的大于40岁的男性/女性（既往椎骨或髋部骨折，T评分≤-2.5），或骨折风险高（FRAX评分升高，T评分≤-1.5或使用泼尼松龙≥7.5mg当量/天）的患者启动早期GIOP预防（强烈建议，证据质量低中等）。
建议12：建议绝经前女性或骨折风险高至极高的男性考虑早期预防GIOP（弱建议，证据质量低）。
▎点评：
中国共识建议在使用激素治疗过程中，定期收集患者临床资料，利用骨密度、FRAX对患者进行骨折风险分层。BBC指南量化了骨折风险分层的指标，和2017年美国风湿病学会（ACR）发布的GIOP指南保持一致。[ACR指南提出了糖皮质激素治疗患者的骨折风险分类依据：根据患者的年龄（＜或≥40岁）、既往骨质疏松性骨折、腰椎或髋部T评分（如果＜40岁，则为Z评分）、FRAX评分（如果≥40岁）和糖皮质激素剂量分类]。总的来说，美国和国际/欧洲指南之间有许多相似之处。
▌钙和维生素D
建议13：对于有骨质流失或骨折风险的成年人（包括糖皮质激素使用者），建议每日最佳钙摄入量为1200-2000mg（最好来自乳制品或其他营养来源），以及维生素D补充剂800–1000IU/天，以达到25羟维生素D的总目标水平50-125nmol/L（20-50ng/ml）（强烈建议，证据质量低）。
▎点评：
根据中国共识：建议所有使用激素疗程≥3个月者，调整生活方式（证据水平3，推荐等级C）；每日补充元素钙（1000~1200mg）、维生素D（600~800IU）或活性维生素D，并维持25-羟基维生素D水平≥20ng/ml。
许多GIOP指南建议钙和维生素D的剂量也分别在1000-1200mg/天和600-800IU/天之间，以达到25-羟基维生素D的目标血清水平。较高剂量并非更有效，但严重缺乏的患者除外。BBC指南推荐的钙和维生素D的剂量比既往许多GIOP指南建议要积极。
值得注意的是，在许多患者中仅钙和维生素D补充剂是不够的，他们需要与抗骨质疏松药物联合治疗。随机试验报告发现，补钙与补充/不补充维生素D的GIOP患者在一年内腰椎骨密度仍然丢失了1%-4%。换句话说，钙和维生素D补充剂是有用的，但这不应是不开双膦酸盐或其他骨靶向药物的借口。
▌抗再吸收药和骨合成代谢药
建议14：推荐阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸盐、地舒单抗或特立帕肽用于GIOP预防（强烈建议，证据质量高）。
建议15：建议骨折风险高的GIOP患者口服双膦酸盐，骨折风险极高的GIOP患者考虑口服特立帕肽、地舒单抗或唑来膦酸盐。然而，我们建议不仅要根据骨折的风险，还要根据禁忌证、患者偏好、成本和依从性差的可能性来调整治疗选择。（弱建议，证据质量中等）
▎点评：
对照中国共识推荐：在GIOP初始治疗中评估为中、高度骨折风险者，除补充钙剂和维生素D以及调整生活方式外，可选择双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）、降钙素（限3个月）等（证据水平1，推荐等级A）。
大多数指南优先考虑口服双膦酸盐作为一线GIOP药物，因为它们易于使用、安全、便宜，然而患者对骨质疏松症药物的依从性通常不佳，尤其是口服剂型。
就有效性而言，对GIOP中随机对照试验的网络荟萃分析表明，特立帕肽和地舒单抗比口服双膦酸盐更能降低椎骨骨折的风险。GIOP中的单个随机对照试验表明，特立帕肽、地诺单抗和唑来膦酸盐产生的BMD增益大于利塞膦酸盐。此外，有证据表明，在GIOP中，特立帕肽比阿仑膦酸盐更能降低椎间骨折风险。
因此，BBC指南建议在骨折风险极高的患者（即既往有椎体或髋部骨折和/或T评分≤-2.5的患者）中考虑使用特立帕肽、地舒单抗或唑来膦酸盐。
总之，BBC指南建议将阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸盐、地诺单抗和特立帕肽作为循证治疗方案，以预防GIOP骨折。如果没有替代品（例如由于禁忌证），可以考虑雷洛昔芬。之前的指南版本（2006年版）建议中提到的其他治疗方法（伊班膦酸盐、降钙素、雷尼酸锶等）不再推荐。
鉴于成骨细胞活性受损在GIOP中的病理生理学贡献，联合治疗（例如地诺单抗加特立帕肽）或序贯治疗以及硬化素抑制剂预防或逆转GIOP的潜力值得进一步研究。
▌随访和监测
建议16：建议GIOP的随访应侧重于遵守GIOP预防和治疗措施，并在每次就诊时重新评估骨折风险（弱建议，证据质量低）。
建议17：建议在启动糖皮质激素治疗一年内通过DXA监测骨密度和识别椎体骨折。此后，可以考虑个性化的监测间隔。在长期使用抗骨吸收药物治疗（累计≥3年）的糖皮质激素患者行DXA监测成像时，可考虑进行扩展股骨扫描（弱建议，证据质量低）。
▎点评：
对比既往指南，BBC指南更明确地提出了骨密度测量方法和锥体骨折的监测细节。
建议18：GIOP监测期间可以考虑骨小梁评分系统（TBS），然而，目前的证据不足以仅根据TBS结果改变治疗（弱建议，证据质量低）。
▎点评：
TBS最近被认为可能为糖皮质激素治疗期间骨微结构衰变的评估增加价值。在GIOP的一项随机对照试验中，特立帕肽比阿仑膦酸盐对TBS的改善更大。虽然TBS可以被认为是一种有前途的工具，在某些情况下甚至可能比骨矿物质密度值（BMD）对变化更敏感，但我们建议将TBS结果与BMD和临床危险因素一起考虑，而不是单看孤立的结果。
建议19：GIOP患者使用抗吸收或抗骨合成代谢药物的治疗过程中，可考虑使用骨形成标记物PINP和骨吸收标志物β-CTX来监测疗效。（弱建议，证据质量中等）。
建议20：当停用糖皮质激素时，建议重新评估骨折风险，以决定继续或停止预防GIOP治疗（强烈建议，证据质量中等）。
▎点评：
对照中国共识推荐：只有停止激素治疗且骨折风险再评估为低风险者，才可停用抗骨质疏松药物（证据水平1，推荐等级A）。这一点BBC指南和国内指南保持一致。
总
结
总的来说，2022年BBC更新的指南有许多值得学习和借鉴的地方。
在糖皮质激素的使用方面，BBC指南提出了明确细致的建议，原则和国内指南基本一致。
在高危人群非药物管理方案方面，国内外指南都明确提出了相似的调整生活方式建议。然而，BBC指南还强调了对患者骨质疏松症和骨折风险的教育，重视对老年糖皮质激素使用者进行跌倒风险评估，并且明确提出患有椎体压缩性骨折的GIOP患者应谨慎手术建议。
虽然证据质量较低，BBC指南仍旧在实验室评估方面给出了建议，认为有条件应该对所有计划使用糖皮质激素的患者进行除骨质疏松症外的其他继发性病因基本的生化评估，无论其骨折风险如何。
BBC指南推荐的钙和维生素D的剂量比国内GIOP指南建议要积极。临床上我们要根据患者的基础病、并发症、缺乏程度各方面来推荐的钙和维生素D的剂量。
在药物治疗方面，BBC指南对照中国共识推荐原则基本一致，不同的是对降钙素的推荐差异。降钙素突出特点是能明显缓解骨痛，对骨关节炎及其骨折引起的骨痛有效。虽然系统回顾提示，与单纯补钙和维生素D比，加用降钙素可提高腰椎骨密度2.8%，但在降低骨折风险上无明显收益。
尽管因为GIOP的高发病率和严重并发症制定了明确的指导方针和循证策略，目前GIOP的诊断和治疗仍然远远不足，导致这个现象的原因与治疗成本、诊断时间和成本、对药物副作用的担忧等原因有关，未来仍需要更多的努力。同时，需要谨记预防GIOP是每一位开糖皮质激素处方的医生的责任。
参考资料：
[1]Laurent MR,Goemaere S,Verroken C,et al.Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis in Adults:Consensus Recommendations From the Belgian Bone Club.Front Endocrinol(Lausanne).2022 Jun 9;13:908727.doi:10.3389/fendo.2022.908727.PMID:35757436;PMCID:PMC9219603.
[2]2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识。《中华内科杂志》2021，60(01)
[3]Devogelaer JP,Goemaere S,Boonen S,et al.Evidence-Based Guidelines for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis:A Consensus Document of the Belgian Bone Club.Osteoporos Int(2006)17:8–19.doi:10.1007/s00198-005-2032-z
[4]Buckley L,Guyatt G,Fink HA,Cannon M,Grossman J,Hansen KE,et al.American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.Arthritis Care Res(Hoboken)(2017)69:1095–110.doi:10.1002/acr.23279
本文来源丨医学界风湿免疫频道
本文作者丨姚小燕
本文审核丨陈新鹏 副主任医师
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