类风湿关节炎是一种常见的慢性、全身性、侵蚀性以关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，主要影响手、腕、踝和足等滑膜关节。
RA在病理上表现为免疫细胞浸润、滑膜细胞增生、血管翳形成以及关节软骨和骨骼的破坏。若本病得不到及时的诊断和治疗，最终可导致软骨和骨骼的永久性破坏。
本病呈全球性分布，影响全球0.5%至1.0%的人口；我国大陆地区的发病率为0.42%，总患病人口已达500万。RA可发生于任何年龄，主要的发病高峰为30至60岁，女性患者多于男性，性别比例约为3至4：1。
RA的病因和发病机制目前仍不十分清楚，研究显示涉及多种机制包括遗传因素、自身免疫、肠道微生物、环境因素、饮食、神经内分泌以及社会经济因素等。
慢性肾脏病是一种由于各种原因造成的肾脏结构或功能的改变从而导致肾功能逐渐恶化的慢性全身性疾病。
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CKD通常被定义为肾脏结构或功能下降且至少存在3个月，包括估计肾小球滤过率（eGFR）低于60毫升/分钟/1.73平方米，或出现肾脏损伤的标志物如白蛋白尿、血尿、尿沉渣异常，或通过实验室或影像学检测到的异常。
CKD的发病率和患病率近年来在全世界范围内逐渐攀升，目前已被认为是危害人类健康最严重的公共卫生问题之一。
CKD给全球带来了巨大的经济和健康负担。最新数据表明，全世界超过10%的成年人受到CKD的影响，每年进展至终末期肾病需进行肾脏替代治疗的人数高达1400万，每年可导致1200万人死亡。
一项基于美国第三次健康和营养调查数据的流行病学研究显示，有50%的美国成年人可能患有CKD，预计到2020年30岁以上成年人的CKD患病率上升到14.4%，到2030年上升到16.7%。
我国2012年的流行病学调查显示成年人CKD患病率为10.8%，估计有2%的人最终会发展为终末期肾病。
到2040年，CKD预计将成为全球第五大死因，这也是在所有主要死因中增长最快的。CKD的病因复杂多样，通常涉及肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病、糖尿病、高血压、代谢性疾病、遗传性疾病以及结缔组织疾病等，然而确切的病因至今仍未完全阐明。
虽然RA肾脏损害相较其他结缔组织病如系统性红斑狼疮少见，但在CKD病因中同样占有重要地位。
过去的几十年，一些常用的药物如金制剂、青霉胺、环孢素、非甾体抗炎药被研究证实与肾脏毒性直接相关，可表现为血清肌酐升高、蛋白尿和血尿甚至终末期肾脏病。现如今，RA的治疗方法有了很大的变化。
除了合成的改善病情抗风湿药如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤等，还有包括抗肿瘤坏死因子a、白细胞介素-6抑制剂、白细胞介素-1抑制剂等生物DMARDs。
这些新型的、肾毒性小的药物极大改善了RA患者的预后。美国一项大型队列研究显示，积极使用生物制剂治疗（与未治疗相比）的患者发生CKD的风险较低。
尽管如此，RA患者仍面临多种危险因素如传统的心血管因素、神经系统疾病、血液学系统疾病和肾脏疾病而最终导致死亡。
尤其是合并心血管疾病和肾脏疾病的RA患者死亡率更高。未及时使用药物控制全身炎症以及当出现肾功能损害时未及时调整药物剂量是重要原因之一。
研究表明，RA肾脏损害的类型多样，包括膜增生性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变等。若未能及时识别并治疗，任何类型的肾脏损害最终均会发展成为终末期肾脏病。
CKD与患者死亡风险增加密切有关，因此在综述中我们探讨了在治疗领域基于临床证据如何严格限制药物选择（如甲氨蝶呤、非甾体消炎药等）和药物剂量，为临床决策提供参考。
RA患者肾功能不全的发生率和临床特征多项研究表明，肾功能不全在RA患者中很常见，发病率可高达30%。
使用日本国家风湿病数据库评估了7135名RA患者后发现，RA患者肾脏疾病的患病率显著高于一般人群。研究显示，RA患者20年肾功能不全累积发生率高于非RA参与者（25%vs20%），差异具有统计学意义。
RA人群中CKD的发生率可能比普通人群高2倍，并且CKD的发病率随着时间的推移逐渐增加。然而，认为选择任意单一的估计肾小球滤过率公示的阈值对CKD进行分类，不可避免地导致老年人“过度诊断”（假阳性）和年轻人“诊断不足”（假阴性）。
特别是那些没有蛋白尿、血尿或高血压的患者。在研究中，所有RA患者的平均年龄为61.21岁，考虑到肾功能伴随年龄增加的生理性下降，对CKD的诊断可能存在假阳性。
法国的一项全国多中心横断面研究纳入了931名RA患者，其中女性占79.6%，男性占20.4%，所有患者的平均年龄为57.8±11.2岁，平均病程为11.1（6.3,19.1）年。
单变量分析显示肾功能损害与年龄、高血压病史、高收缩压和冠状动脉系统风险评估方程相关，而与性别、RA持续时间、疾病活动度、非甾体抗炎药的使用、RA严重程度及治疗药物等无关。
多变量分析显示年龄和高血压等心血管危险因素是RA肾功能损害的独立危险因素。一项俄罗斯的研究显示，年龄、动脉高血压的存在和分期、体重指数的增加以及与疾病活动性相关的ESR、CRP、DAS28评分和RA持续时间是RA合并CKD的危险因素。
回顾性分析336例RA患者临床资料，其中女性占74.7%，男性占25.3%，RA伴CKD患者以尿检异常为主要表现。
长病程，伴有高血压,吸烟史,高龄,尿沉渣异常,DAS28积分增高是RA患者发生CKD的独立危险因素，差异具有统计学意义。
研究结果和上述研究结果近似。采用分层整群抽样的方法纳入了3072名居民以了解某区域RA患者CKD流行现况，结果显示RA及可疑患者的患病率为6.90%，与非RA组比较，RA组患者蛋白尿、eGFR下降发生率较高，差异具有统计学意义。
但两组患者之间血尿的发生率差异无统计学意义。不同研究结果之间的差异性与研究的设计、样本量、检测方法、研究人群的异质性相关。
与此同时，CKD的分期在RA患者中表现为集中趋势，主要表现在CKD3期和4期的比例较高，而CKD1、2和5期的患者较少，这与疾病本身以及研究的排除标准有关，即排除了正在或已经行肾脏替代治疗的终末期肾病患者。
关于关节外表现方面，研究尚未发现关节外表现在两组人群之间具有显著差异。已有研究表明持续性蛋白尿或白蛋白尿是早期识别CKD可靠的生物标志物之一，并且它们与患者预后不良有关。
为了增加CKD分期的准确性，2012年KDIGO更新了2002年KDOQICKD指南，阐述了结合eGFR和白蛋白尿对CKD进行识别和预后判断。
与此同时，完善尿沉渣计数和24小时尿蛋白定量等指标可为开展下一步的研究提供新的线索。RA相关肾损害在RA慢病管理中占有重要地位，一方面它与患者死亡事件直接相关，另一方面肾功能受损直接限制RA治疗药物的选择和使用。
导致肾脏损伤的机制涉及多个方面。首先，肾血管的动脉粥样硬化损伤是其中最常见的原因之一，这通常是包括RA在内的所有慢性炎症疾病的普遍现象。
基础研究证实氧化应激和炎症细胞因子对血管内皮功能潜在的有害影响，最终可引起过早期的动脉粥样硬化。
RA患者血管内皮功能受损的程度与疾病活动度和自身炎症负担密切相关。其次，RA患者病程中接触糖皮质激素导致的类固醇性糖尿病和高血压的发生率增加也可导致内皮功能障碍，引起动脉粥样硬化导致肾脏灌注不良，继发慢性肾脏损伤。
第三，参与RA致病机制中的多种炎症物质、免疫介质，不仅在关节滑膜处导致关节炎的形成，而且可以作为循环免疫复合物或原位免疫复合物沉积于肾小球基底膜、上皮下和系膜上而导致肾脏疾病的发生。
第四，RA甚至可以诱导血管炎而参与肾脏损害。最后，一些研究显示RA患者并存的继发性肾小球肾炎、间质性肾炎以及长期炎症状态导致的淀粉样变性亦可加速肾脏损害的发生。总之，免疫机制和炎性反应共同介导了肾脏损伤。
4.5RA肾脏损害的病理类型RA肾脏损害的病理类型通常包括肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性、膜性肾小球炎、系膜增生性肾小球肾炎和微小病变型肾病等，临床表现与病理类型有关。
如前所述，RA肾脏损害与治疗药物紧密相关，主要为NSAIDs和肾毒性DMARDs，如青霉胺、金制剂等。
已有研究表明使用生物制剂治疗RA可降低发生慢性肾脏病的发病风险。然而，最近的研究显示生物制剂与肾脏损害也有关联。
首次报道了2名接受TNF-a抑制剂治疗的RA患者出现肾小球肾炎后，又有几例使用生物制剂后继发肾脏损害的病例被报道。
生物制剂诱发免疫性肾病是罕见的，据报道每1000病人中只有0.9例，临床医生应注意这种潜在的威胁。
关于RA患者肾脏损害研究显示，淀粉样变性（28.1%）是最常见的病理类型，其次为间质增生性肾炎（19.1%）、膜性肾病（6.1%）、新月体肾炎（16.8%）、局灶性肾小球硬化症（18.6%）和微小病变型肾病（11.7%）。
此外，羟氯喹和来氟米特可能与膜性肾病有关，英夫利西单抗则与局灶性节段硬化和淀粉样变性有关，依那西普与肾脏损害无关。
俄罗斯的一项纳入180例RA患者的研究显示，在肾脏损害患者中，淀粉样变性是最常见的组织学类型（50.0%），其次是慢性肾小球肾炎（30.4%）和肾小管间质性肾炎（19.6%）。
一份关于拉丁美洲1976年至2015年RA肾损害的报告显示，最常见的组织病理学类型仍然是肾淀粉样变性（31%），其次是系膜肾小球肾炎（18%）和膜性肾病（17%），肾病综合征是其最常见的临床表现，其次是血尿伴或不伴蛋白尿。
我国的一项纳入56例RA伴肾脏受累患者的研究显示：IgA肾病（48.2%）是最常见的肾脏组织学类型，其次是膜性肾病（23.2%）、局灶节段性肾小球硬化（19.6%）、慢性间质性肾炎（5.4%）、膜增生性肾小球肾炎（1.8%）、非IgA系膜增生性肾小球肾炎（1.8%）。
不同地区研究结果的异质性与当地人群的种族差异性和RA治疗方式等有很大的联系。在研究中，由于肾穿刺活检病例较少的限制，并没有纳入研究肾脏损害病理类型，因此无法确定肾脏损害的真正原因。
我们期待在未来开展前瞻性设计，招募更多的患者进行随访，并完善肾穿刺活检以更好解释CKD和RA的因果联系，同时确定RA肾脏受累的病理类型、患病率及预后等。肾功能损害在RA患者中很常见。
我们的研究提醒临床医生肾脏疾病是RA患者常见且容易被忽略的并发症，因为它与预后不佳直接相关。
高龄、合并高血压、高疾病活动度是RA人群肾功能损害的独立危险因素，其他因素包括治疗药物、RA病程等与肾功能障碍无明显关联性，这可能归因于近年来在RA达标管理模式和治疗药物研究方面的进展。
总之，我们建议定期监测RA患者肾功能，尤其是同时合并有高血压、高疾病活动度的患者，这可能需要额外的严格管理。要求早期识别不仅可以帮助实现RA患者的最佳管理，还能促进早期干预肾功能损害、减少并发症和死亡事件发生。
此外，有必要根据当前的CKD分类在更大RA人群中开展相关的研究，这可能会改善RA人群的总体预后。
