肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，近年来热消融技术因其疗效确切、微创、手术时间短、恢复快等优点，广泛应用于肝血管瘤的临床治疗。本期《医师报》特别邀请首都医科大学附属北京朝阳医院高君教授，共同领略热消融技术治疗肝血管瘤的新发展。
揭密热消融技术
打开肝血管瘤治疗新视角
肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤，发病率为0.4%~20.0%，男女比例为1∶5~1∶3，高发年龄为30~50岁[1]。随着体检的普及和影像学检查的进步，肝血管瘤检出率逐年升高。肝血管瘤的临床表现与肿瘤大小和位置有关。小血管瘤通常生长缓慢，无明显症状；瘤体巨大时，可压迫正常肝组织及周围组织脏器，产生腹胀、腹痛、早饱、呕吐等临床症状。多数肝血管瘤瘤体较小且无临床症状，患者可定期复查；少数肝血管瘤瘤体积较大、生长趋势明显或产生明显临床症状时，则需积极治疗。
传统肝血管瘤的治疗方式为手术治疗，但手术治疗风险高、易留疤、易合并术中出血和胆瘘等并发症等，如何改善上述缺点始终是临床不断探索的方向。近年来热消融技术治疗肝血管瘤取得了确切疗效，具有微创、安全有效、无疤痕、住院时间短等优点，目前该技术已成为肝血管瘤治疗的最佳选择。
局部热消融技术以射频消融和微波消融为代表，二者作用机制及带来的临床疗效略有不同[2]。射频消融的原理是通过产生高频率射频电流，使周围组织中的离子随电流变化的方向振动和摩擦，将射频能转化为热能，使组织发生凝固性坏死。微波消融则利用微波电场使分子随微波频率做高速运动，分子之间相互摩擦而产生高能热效应，短时间内达100℃以上使组织凝固、脱水坏死，从而达到治疗目的。
分步消融，科学布针
为患者提供精确治疗方案
近20年来，本科室充分应用热消融技术治疗肝血管瘤患者，目前已积累了丰厚的治疗经验，致力于全面改善患者生存获益，下文将结合一例肝脏罕见巨大血管瘤实例展现热消融技术在肝血管瘤治疗中的突出优势。
患者女，47岁，17年前体检时发现一直径约为2.4cm的肝血管瘤。17年间瘤体逐渐增大至22cm，挤压正常肝脏，并出现腹部憋胀症状。患者辗转国内多家医院就诊，均无法获得疗效保证，后就诊于我院。入院查体：腹部隆起明显，触诊肝脏下缘接近脐部。由于肝血管瘤巨大，伴中度贫血和凝血功能障碍。腹部增强CT显示，肝脏巨大血管瘤，瘤体大小22cm×12cm，瘤体侵占正常肝脏，仅肝脏右后叶残存正常肝组织（图1）。
图1 瘤体增大挤压正常肝脏，仅肝脏右后叶残存正常肝组织
经严格评估后，给予患者分步消融治疗方案，首先在腹腔镜下微波消融治疗突出于肝表面的部分血管瘤，2个月后复查可见肝表面血管瘤消融；在CT引导下微波消融治疗肝实质部分血管瘤，4个月后复查腹部增强CT示：瘤体萎缩塌陷至16cm×8cm，正常肝组织增生明显（图2）。患者腹胀及贫血等症状均消失，整体疗效佳。
图2 腹部增强CT示瘤体萎缩塌陷至16cm×8cm，正常肝组织增生明显
由于肝血管瘤血供丰富，消融过程中易发生穿刺点出血，因此科学的布针策略对于减少并发症的发生至关重要。在布针时，首个消融点应选择在肿瘤边缘，并适当延长首个消融点的消融时间，当瘤体表面发生明显凝固坏死，即进行第二个点的消融，第二个穿刺点应选择在首个消融灶边缘，以避免穿刺点出血和瘤体爆裂。
此外，在血管瘤消融治疗过程中，如何避免损伤周围重要的肝脏管道和器官以及预防红细胞溶解所导致的术后并发症，仍需进一步深入研究，从而制定出更为精准的治疗方案，为患者提供更为优质、精确的治疗方案。
总体而言，热消融治疗肝血管瘤的优点包括疗效确切且不易复发。此技术可将瘤体组织凝固性坏死，使瘤体不可逆地萎缩和塌陷，安全性高，不会产生断面，不易产生出血和胆漏等并发症。此外，热消融多经皮穿刺或在腹腔镜下完成，属于微创治疗方式，患者恢复快，住院时间短，治疗费用相对较低，可作为肝血管瘤患者的临床治疗优选。
触类旁通
助力血管瘤患者获得更高收益
肝血管瘤的形成涉及多种因素，目前尚未完全阐明其发病机制，可能与基因遗传倾向、雌激素水平升高、胚胎发育时期血管生长异常等因素相关。国内外相关研究指出，肝血管瘤可合并皮肤血管瘤、肩血管瘤等，鉴于热消融技术在肝血管瘤治疗的确切疗效，临床上可触类旁通尝试将此技术应用于其他部位血管瘤。当前已有越来越多的相关基础与临床研究正在如火如荼进展中，相信未来定能进一步提升肝血管瘤热消融治疗的疗效和安全性，使更多患者实现更高获益。
高君教授总结
肝血管瘤为肝脏常见良性肿瘤，当瘤体较小且无明显症状时可定期复查，当瘤体较大，增长趋势明显或已有明显症状时需及时进行积极治疗。热消融技术因其安全、微创等优点已广泛用于肝血管瘤的治疗，当前已取得确切疗效，但相关并发症的防治、消融策略的优化仍需各位临床相关研究者共同努力，造福更多患者。
高君教授简介
留美博士后、外科学博士、主任医师，副教授，研究生导师。北京市卫生系统高层次人才。
从事肝脏、胆道疾病的临床诊治和基础研究工作20余年，开展肝肿瘤局部治疗10余年。
主持和参与多项省部级和国家级科研项目。以第一作者或通信作者在国内外期刊发表论文百余篇，其中SCI论文25篇。参与编撰肝胆外科专业书籍3部、影像学专著1部。
擅长腹腔镜外科手术。擅长肝肿瘤（包括原发性肝癌、肝血管瘤、肝转移癌等）的综合治疗；尤其，在射频消融治疗肝血管瘤方面积累了大量经验。2017年，执笔撰写《肝血管瘤射频消融治疗（国内）专家共识》中英文版。2021年，执笔撰写《肝血管瘤热消融治疗专家共识（2021版）》中英文版。
高君教授社会兼职
国际肝胆胰脾协会中国分会 微创介入专业委员会委员
北京健康促进会肝胆胰脾肿瘤专家委员会委员
肿瘤微创产业联盟普通外科委员会委员
中华临床医师杂志（电子版） 特邀审稿专家
参考文献：
[1] 高君,范瑞芳,杨家印等.肝血管瘤射频消融治疗(国内)专家共识[J].临床肝胆病杂志,2017,33(09):1638-1645.
[2] Jian K ,Ruize G ,Shilun W , et al.Safety and efficacy of microwave versus radiofrequency ablation for large hepatic hemangioma: a multicenter retrospective study with propensity score matching.[J].European radiology,2022,32(5):1-10.
