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撰文 ：熊猫
甲型肝炎是由一种RNA型嗜肝病毒引起，它是儿童急性病毒性肝炎（AVH）最常见的原因之一。虽然它是一种病程较短的自限性疾病，但有时也可导致急性肝功能衰竭（ALF）。
与其他嗜肝病毒相比，甲型肝炎感染中引起的涉及神经系统的免疫学表现是罕见的。今天这则病例为一例重症甲型肝炎表现为眼部重症肌无力（MG）和眼部格林-巴利综合征（GBS），让我们接着往下看！
患儿反复发热，皮肤黄染伴神志改变
患儿，女，因“发热腹痛伴纳差呕吐10天，神志改变12小时”入院。
现病史：患儿10天前无明显诱因出现发热，伴腹痛，呕吐1次，呕吐物中可见少许咖啡色液体，曾当地医院就诊，具体诊治不详，病情未见明显好转，并逐渐出现全身皮肤中度黄染。12小时前，患儿病情加重，神志改变，嗜睡，入院格拉斯哥昏迷评分为10分，无抽搐、头痛等其他不适，为求进一步诊治遂入院治疗。起病以来，患者睡眠精神食欲差，小便色黄，大便一般，体重稍下降。
既往史、个人史及家族史无特殊。
查体：嗜睡，反应迟钝，全身皮肤中度黄染，巩膜黄染。腹部可扪及肝脾肿大（肝跨度10cm、脾沿脾轴在左肋缘下5cm）。其余全身检查均正常。
入院辅助检查：血常规：白细胞计数20.61×109/L，血红蛋白105g/L，血小板计数53×109/L；
肝功能：总胆红素为7.95mg/dL，直接胆红素3.79mg/dL，血清谷草酰乙酸转氨酶920U/L，血清谷丙酮酸转氨酶788U/L，血清白蛋白2mg/dL；
凝血酶原时间和国际标准化比值（INR）分别为22和2.01。
甲型肝炎IgM血清学呈阳性。其余的嗜肝病毒血清学（乙型、丙型和戊型肝炎）均为阴性。排除了热带感染（肠道感染、疟疾感染、登革热感染、钩端螺旋体病感染、立克次体感染等）。血、尿培养阴性。血、尿铜蓝蛋白水平正常；自身免疫性肝病的检查阴性。
初步诊断：1.甲型肝炎 肝性脑病？2.白细胞升高：脓毒性症待排 3.轻度贫血 4.血小板减少 5.肝功能不全
入院后病情一波三折，竟出现MG和GBS
患儿在住院期间给予保守治疗（注射维生素K、止吐、退热、静脉输液、经验性注射抗生素哌拉西林唑巴坦、乳酸糖和利福昔明等），临床和实验室表现均改善。ALF消失，脓毒症参数在住院当天几乎恢复正常。
入院后第12天，患儿开始出现新发的发热高峰，血小板减少加重，炎症标志物也有所升高（表1）。
入院后第16天，患儿出现新发性上睑下垂，并逐渐加重。查体可见深部肌腱反射缺失，其余的神经系统检查均正常。
表1 患儿住院期间血液检查结果变化
完善神经传导速度检查（NCS）显示左中位运动神经和左胫骨运动神经均有传导阻滞，远端潜伏期保留，复合运动动作电位和传导速度均为正常。这支持了GBS的诊断。
重复神经刺激试验（RNST）结果显示，与左侧眼轮匝肌的第一反应相比，反应下降了21.6%，而右侧眼轮匝肌和双侧正中神经没有电下降反应。这有助于支持MG的诊断。
血清抗乙酰胆碱酯酶（AChE）抗体和抗神经节苷脂（GM）-2抗体分别显著升高，提示患儿为眼部MG和GBS。
病情下坡式进展，该如何治疗
患儿临床症状经历了暴风雨般的下坡过程，肝性脑病进行性加重、凝血功能恶化和全血细胞减少。
患儿因自身免疫性并发症服用2mg/kg的泼尼松，后由于泼尼松连续使用超过5天，且治疗效果欠佳，鉴于患儿脓毒症可能，停用泼尼松，改为静脉注射免疫球蛋白（IG）2g/kg。由于静脉注射IG仅有部分症状改善，继而进行了两次血浆置换。
抗生素方面，随着患儿脓毒症参数的恶化（表1），抗生素升级为美罗培南和万古霉素。同时因患儿血小板持续性减少，考虑真菌性脓毒症待排，因此也添加了抗真菌药物（氟康唑）。5天后脓毒症未见改善，抗生素进一步升级为粘菌素。
然而，该患儿临床表现和实验室检查均未见好转，病情逐渐进展发展为3级肝性脑病，不得已为患儿行插管机械通气。
由于患儿难治性癫痫发作，导致第三个血浆置换周期未进行。患儿于住院1.5个月后病故（死因有原发性肝脏病理性病变、医院获得性脓毒症）。
图1 患者病情变化转归
病例讨论
甲型肝炎是一种自我缓解型感染性疾病，通常表现为胃肠道症状，肠外表现也时有发生。但是甲型肝炎显示视神经炎、横脊髓炎和GBS的神经并发症却很少报道。
GBS是一种自身免疫性多发性神经病变。GBS的变异包括急性脱髓鞘性多发性神经病变、急性运动轴突神经病变（AMAN）、急性运动感觉轴突神经病变和Miller-Fisher（MF）变异。MF变异的临床三联征包括反射症、共济失调和眼肌麻痹。在该病例中，患儿存在反射征，伴有上睑下垂形式的外眼肌麻痹。由于患儿卧床不起，共济失调无法进行检查。
GBS的治疗通常选择静脉注射IG和血浆置换，一般来说静脉注射IG对GBS有较好的治疗效果。该病例患儿予以静脉注射2g/kg IG和2次血液置换治疗，仅有部分症状改善。
大多数研究显示GBS患者有既往感染史。已有超过15例GBS合并甲型肝炎病毒的病例报告显示，几乎所有的病例都表现为免疫学现象的早期发展和黄疸的发作。以往的研究均显示典型的GBS表现——反射和麻痹，该病例是独特的，主要表现为眼部的上睑下垂。
总 结1.所有ALF病例均应密切监测罕见的神经系统并发症。
2.自身免疫性激活可能是任何一例ALF患者晚期恶化的原因。
3.在急性病毒性肝炎的病例中，应考虑对任何出现上睑下垂的患儿进行鉴别MG和GBS。
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