近日，山东大学第二医院结直肠肛门外科成功救治一名坏死性筋膜炎合并肠管坏死、感染休克患者，患者已顺利出院。
55岁的张某因为“腹痛腹胀8天，加重伴停止排气排便2天”来到山大二院急诊科就诊，来院时间断性地出现中上腹腹痛，伴腹胀及恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，血压55/40mmHg,心率130次/分。
查体发现，腹部膨隆，肝、脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音活跃。左下腹可见造瘘口，造瘘口周围可见直径约30cm范围皮肤隆起，皮肤发红肿胀，部分可见皮肤发黑坏死。造瘘口指诊可及肠管受压，退指然少量暗红色血。积极给予补液、升压、抗感染等对症治疗。
2天前张某腹痛、腹胀较前明显加重，在当地医院就诊，盆腔CT示：结肠造瘘术后改变，腹部肠管疝出并嵌顿，肠梗阻表现，腹部皮下积气，提示肠管穿孔破裂可能。
由于病情危重，需要纠正休克，祛除感染因素，医院以“坏死性筋膜炎，肠坏死，肠梗阻，造口旁疝，脓毒血症，感染性休克，急性腹膜炎，电解质紊乱：低钠血症、低钾血症，直肠癌术后”将张某收治入院，完善术前检查，拟急症手术治疗。科室主任王建新很快制定手术方案：坏死肠管切除+小肠、结肠旷置+清创术。该患者6年前曾因直肠癌于外院行Miles术。
手术探查发现患者左下腹可见乙状结肠造口，造口周围可见大面积皮肤发红肿胀，可见多处皮肤发黑、坏死。沿造口外侧4cm处做环形切口，切口处可见大量粪便及坏死液流出，伴有恶臭。扩大创面，可见皮肤、皮下脂肪及肌肉、腹膜等大面积的糜烂坏死，可探及长约20cm小肠坏死，肠壁呈完全糜烂坏死状态。另可见乙状结肠造口肠管坏死部分长约10cm，呈完全糜烂坏死状态，坏死肠管对应系膜可见坏死糜烂明显。给予清创，清除腐败坏死组织，将坏死肠管切除。患者病情重，伴有感染性休克，术中应用多种降压药物联合使用勉强维持95/50mmHg，本次手术无法行一期吻合及再次造口，患者腹壁缺损严重，无法缝合，遂将坏死小肠两端肠管旷置，将结肠肠管旷置。
术后张某转入重症监护室，给予静脉高营养，输注白蛋白，纠正贫血，纠正低钾、低钠血症，每日创面换药等措施治疗。手术后第12天，再次施行肠吻合、结肠造口、腹壁菱形皮瓣成形术。术中探查发现左侧腹可见直径约30cm皮肤缺损，周围仍可见少许组织坏死，缺损处可见两处小肠肠管旷置、一处结肠肠管旷置，水肿明显，距离十二指肠悬韧带约40cm 。腹壁缺损处可见肌肉裸露，皮肤、皮下组织及肌肉组织水肿明显，部分可见皂化。手术后对症处理，2周全部拆除缝线后顺利出院。
腹腔开放（Open abdomen,OA)被广泛应用于损伤控制外科(Damage contronl surgery,DCS)和腹腔间隔室综合征(Abdominal compartment synriome,ACS)的救治领域。OA是外科医生在腹部手术后不缝合皮肤和筋膜，保持腹腔敞开的治疗方法，可便于及时止血、清除感染坏死组织，迅速降低腹腔压力，改善器官组织灌注。OA后，机体处于高分解代谢状态，热量和蛋白质消耗增加，可导致营养不良和免疫功能下降，甚至多器官功能障碍，致死率高。
张某肠梗阻导致肠破裂，引起坏死性筋膜炎、感染性休克。发病急，病情变化快，随时有生命危险。王建新据病情变化，果断急诊手术，根据手术中具体情况，随时选用不同方案，手术前后全程管理，恢复顺利，缩短了住院时间，减少了手术次数，体现了结直肠肛门外科在处理急危重病患方面的巨大优势。
（通讯员 吕艳锋）
