再生障碍性贫血（Aplastic Anemia, AA）是一种罕见但危重的血液系统疾病，其病理特征是骨髓造血干细胞显著减少或消失，导致骨髓不能产生足够的血细胞。该疾病可以是原发性，也可以是由药物、病毒感染、辐射、化学物质等外界因素引发的继发性。根据全球统计数据，每百万人中约有两至六人患有此病，但发病率在亚洲地区较高。
这项疾病的治疗方式包括免疫抑制治疗（IST）、骨髓移植和输血支持治疗。虽然现代医学在治疗该疾病方面取得了一定进展，但患者的治疗费用往往高昂，且预后不确定性较大，因此保险理赔对患者的经济支持至关重要。
但在该项疾病的理赔实务中，许多再生障碍性贫血患者面临着因不符合保险合同中的严格条款而被拒赔的困境。
一般保险合同约定保障的是“重型再生障碍性贫血”指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
（2）外周血象须具备以下三项条件：
①中性粒细胞绝对值0.5×109/L；
②网织红细胞<1%；
③血小板绝对值20×109/L。
而第(2)项约定的3个条件成了再生障碍性贫血患者理赔的最大阻碍。
案例解读
案例一
基本案情：王某经医院诊断患有再生障碍性贫血。保险公司称，王某医学检查中性粒细胞绝对值均远不能达到重型再生障碍性贫血的医学诊断标准（①中性粒细胞绝对值0.5×109/L），故不属于保险责任，保险公司无需承担保险责任。
法院认为：“重大疾病”并非明确的医学概念，相对于“一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病均属于一般人所理解的重大疾病。而保险人在提供的格式合同文本中将“重型再生障碍性贫血”进行了界定，要求被保险人满足合同列举的三个条件，保险人对此所作的界定旨在免除或减轻保险人责任，保险人对重大疾病进行了列举式限定，免除或减轻了保险人对其所列举的重大疾病种类以外的保险责任，投保人并非医学人员，其作为社会一般人无法理解重大疾病所应包含的上述条件，保险人通过列举式限定重大疾病含义的行为，与一般人所理解的重大疾病含义发生了冲突。因此，保险合同文本中对重大疾病进行列举的条款，属于责任免除条款范畴，对此，保险人负有向投保人明确说明其所承保的重大疾病种类及定义的义务。
本案中，原告王某被诊断为：再生障碍性贫血。应属于一般人能够理解的重大疾病范畴，且经医保机构备案登记同意按重特大疾病收治。被告提交的证据无法证明其向投保人明确说明了“重型再生障碍性贫血”须满足涉案合同中列举的三个条件，除此以外不予赔偿的情形，被告未尽到明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，其应对原告承担保险理赔责任。
案例二
基本案情：王先生经医院诊断为再生障碍性贫血，之后向保险公司申请重疾险理赔，保险公司称合同写明重型再生障碍性贫血理赔条件需要符合两项，第一是进行了骨髓穿刺手术，第二是外周血象须具备三个条件。被保险人的病历中未显示其病情符合条款中的第二项，其不符合理赔条件，保险公司不承担保险责任。
法院认为：保险公司在合同中对重大疾病进行了定义，并细化了重型再生障碍性贫血的条件，导致重大疾病的诊断标准与保险合同的释义标准存在冲突。对于缺乏法律和医学知识的普通投保人或被保险人来说，这种条款可能引发误解。
本案中的人身保险合同是保险公司提供的格式条款，合同以释义和注释的形式单方面缩小了重型再生障碍性贫血的范围，且注释内容多为医学专业术语，难以理解。被告保险公司提供的客户权益保障确认书和保险合同回执，并不能证明其对该条款作出了明确解释。因此，在合同条款解释发生争议时，应作出不利于提供格式条款一方的解释。故原告所患的重型再生障碍性贫血应属于重大疾病保险的范围，符合理赔条件。
案例三
基本案情：2017年6月，张女士被确诊患再生障碍性贫血，后向保险公司申请理赔未果。保险公司称张女士不构成合同约定的重型再生障碍性贫血，其血液检查报告单不符合条款约定的三项条件。
法院认为：首先，原告经医院确诊为再生障碍性贫血，并提交上述医院的血液检查报告单，且频繁住院病情较重。被告主张不符合保险合同条款约定的重型再生障碍性贫血的三项条件，原告提交的血液分析报告单中的各项检查名称与保险条款约定的三项条件名称均不一致，被告不能合理解释名称不一致的原因，更不能证实属于条款约定的免责情形。
其次，本案中，合同条款约定确诊疾病的同时应符合三项具体参数条件，虽该条款未列在责任免除条款内，但仍应根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定认定系免除保险人责任的条款。从被告提交的保险条款来看，该条款未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显的标志作出提示，无法认定被告对该条款履行了提示和说明义务，不能因此免除其保险责任。最终判决赔付2万余元。
回顾上述案例，可见：
1.争议焦点集中在“重型再生障碍性贫血”的定义与赔付条件：三起案件中，被保险人均被诊断为再生障碍性贫血，因未完全符合保险合同中规定的理赔标准，被保险公司则以不符合“重型再生障碍性贫血”的特定赔付条件为由拒绝理赔。
2.法院判定保险合同条款存在歧义或免责条款：三起案件中，法院均认为保险公司提供的格式条款中，对“重型再生障碍性贫血”的限定属于责任免除条款或相关条款存在理解争议，而保险公司未尽到提示说明义务。因此法院认定免责条款不产生效力或做出有利于被保险人的解释，判决保险公司承担保险责任。
为什么会因同一个理由被拒赔？
根据《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南(2022年版)》(下称诊疗指南)，诊疗指南指出首次就诊时要诊断为再生障碍性贫血，必须符合以下3点中的至少2点：
①血红蛋白＜100g/L
②血小板＜50×109/L
③中性粒细胞＜1.5×109/ L
以上三条标准是诊断再生障碍性贫血的最基本条件，但单凭以上三条不可以诊断为再生障碍性贫血，必须由医生结合临床表现和骨髓穿刺检查方可诊断。
(诊疗标准与合同标准对比图)
而保险合同约定的条件，在检查项目上、数值上都与诊疗指南约定的标准存在出入。这就导致患者根据通行的医学标准确诊的疾病以及得出的检查报告与保险公司约定的标准存在出入，从而被拒赔。
至于为什么存在这种出入，就如案例3法院提到的，连保险公司都无法解释名称不一致的原因。
面对类似的拒赔应该怎么办？
我们可以从上述案例中获得启示，并在类似的拒赔案件中采取相应的策略。
首先，虽然某些条款未列在责任免除条款内，但法院仍会综合考虑其是否为隐性的免责条款，并质疑其合法性和有效性，所以我们在面临拒赔时，应审查保险公司是否对合同中的免责条款尽到了提示说明义务，并可以以此为突破口，质疑保险公司是否履行了其法定义务。
第二，重大疾病的医学诊断标准与保险合同中的定义标准存在冲突。当条款存在争议时，法院倾向于支持被保险人的主张，认为合同标准不应过于狭隘地排除符合一般人理解的重大疾病。所以我们可以从合同标准与医学标准的差异入手，论证合同条款的设定不合理或与一般认知冲突，进而争取更有利的裁决。
第三，判例中法院援引不利解释原则对存在争议或未作出明确说明的格式条款进行解释。所以，如果合同条款存在模糊性或容易引发误解，可以利用这一原则向法院争取有利的解释，推动保险公司承担赔付责任。
最后
合同条款的合理性和公平性必须建立在对患者实际病情的深入理解之上，而不是简单的数值判断。面对如此复杂的医疗问题，保险公司应当重新审视其理赔标准，推动条款的科学性和合理性，以确保真正实现保险的保障功能。同时，这些判例也为患者及其家属提供了一个法律层面的突破口，鼓励他们在面对不合理拒赔时，勇敢地运用法律武器维护自身权益。
未来，我们期待看到的是一个更加公平、透明的保险理赔环境，使每一位患者在面临疾病困境时，都能获得应有的支持与保障。
本文转自“理赔帮”公众号。
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