中医治疗过敏性紫癜、再生障碍性贫血的临床经验！私塾班优秀学员王茂生医案

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在华医世界·中医私塾班--学霸共学直播中，8班优秀学员王茂生和我们分享了治疗血液系统疾病的两则医案。

跟随王茂生医师，我们深入学习了过敏性紫癜和再生障碍性贫血的治疗方案，以及治疗这些疾病时的用药思路。

今天，小师妹将这些宝贵经验整理，分享给大家，一起在中医学习的道路上不断进步！

研究方向：恶性血液病中西医结合治疗

河北中医药大学、河北北方学院硕士生导师 

杨淑莲全国名老中医传承工作室负责人 

河北中医药大学“扁鹊计划”师承导师 

第五批全国中医临床优秀人才

第六批全国名老中医经验继承人

首届“河北好中医”、首届“廊坊名医” 

首届廊坊市“中青年名中医” 

中国民族医药学会血液病分会副会长 

河北省中西医结合学会血液病专业委员会副主任委员 

河北省中医药学会血液病专业委员会副主任委员 

中华中医药学会血液病分会第二届委员会常务委员 

京津冀中西医结合血液病联盟常务理事 

主编及参编出版专著7部，发表科研论文80余篇，获得省市级科研奖励14项。

医案分享1

温阳散寒化瘀

治疗过敏性紫癜案

孟XX，女，35岁，河北省秦皇岛市人。

主因间断双下肢紫癜1个月就诊。

患者1月前无明显诱因，出现双下肢皮肤紫癜，色紫红，高于皮肤，抚之碍手，伴轻度瘙痒，于当地医院就诊，考虑“过敏性紫癜”。

给予强的松、维生素C、芦丁片等口服，效果不佳，紫癜反复发作。

一诊：

神清，精神可。无发热、腹痛及肉眼血尿。

面色晦暗，未诉乏力，纳可。

双下肢散见针尖大小紫癜，色紫黯，高于皮肤，抚之碍手，轻度瘙痒。

舌质青紫，约占舌面1/2面积，苔薄白，脉沉弦拘紧。

既往史：

既往痛经史10余年，平素自觉小腹寒凉感。

尿液分析、粪便常规、肾功能等未见异常。

中西医诊断：

中医诊断：紫癜风（寒凝血瘀）；

西医诊断：过敏性紫癜。 

治疗：

治疗原则：温阳散寒化瘀。

处方：桂甘姜枣麻辛附汤加减。

组成：麻黄6g、桂枝12g、细辛3g、炮附子15g先煎、干姜6g、炙甘草6g、大枣4枚、小茴香10g、五灵脂10g、没药6g、川芎9g。

7付，水煎服，日一剂。

并嘱以温覆、啜粥辅汗法。

出自：气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（270）

因患者有瘀血表现，加入少腹逐瘀汤几味主要药物：小茴香、五灵脂、没药和川芎。

二诊：

患者服药及辅汗第4天后，遍身微汗出，小腹寒凉感及皮肤紫癜消退。

7天后二诊时，紫癜消失，舌质紫黯明显变淡，脉弦减，拘紧之像已无，考虑汗后阳气偏虚兼瘀血未尽，予少腹逐瘀汤加减调理月余而愈。

按语：

过敏性紫癜是以全身性弥漫性小血管炎为主要病理表现的变态反应性疾病。

临床以皮肤紫癜、腹痛、关节痛和肾炎为主要表现。

外因或感受六淫之邪，或饮食不节，或药毒损伤；内因多为禀赋不足所致。

儿童过敏性紫癜往往在发作前两周左右会有外感病史。西医考虑可能和病毒感染有关，另外环境因素也是诱因，春秋两季，是过敏性紫癜发作的常见季节（花粉）。其他外因还包括：装修、养宠（对于动物皮毛过敏）、饮食（海鲜类、辛辣食物）、药物过敏等。

治疗多以凉血、清热、养阴、健脾等法为常用。

温燥之药多易动血耗血而敢于应用者寥寥。

过敏性紫癜治疗主要分为三个类型：

1、热盛动血型（治疗：清热凉血为主，选择犀角地黄汤合银翘散等方剂加减）、

2、阴虚火旺型（治疗：知柏地黄汤合茜根散等加减）、

3、气不摄血型（治疗：以归脾汤为主要核心方剂加减）

本证核心思想就在于以脉定证、以脉解症、以脉解舌，正所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

首诊患者脉沉弦拘紧，国医大师李士懋老称为“痉脉”，认为寒邪凝泣所致，拘紧之像越著，则寒凝越重，此脉与“疼痛”、“恶寒”是李老应用汗法治疗内伤病的辨证三要素，寒凝于内或阳虚寒凝均可以汗发越之。

寒凝于内，收引凝泣，血脉运行不畅而瘀滞，故平素小腹寒凉、痛经；

寒凝血瘀故舌质紫暗；

瘀血内阻，血不循经，泛溢肌肤而成紫癜；

寒邪随血外达，营卫不和，故皮肤瘙痒。

故以桂甘姜枣麻辛附汤温阳以散寒凝，并加温覆、啜粥等辅汗发以助寒邪外达。

药后汗出寒邪发散，故二诊，其脉拘紧之像已无，但汗后伤阳，故其脉稍减，弦脉主肝胆，亦主气郁，当为瘀血阻滞，故以少腹逐瘀汤温经活血而愈。

典型的瘀血脉象为涩脉，但瘀血实无定脉。

瘀血的产生，既可以因气虚、血虚、阴虚、阳虚而致，也可因寒邪凝滞、热邪伤阴、气滞血停、外伤瘀阻等邪气阻滞而致。

因瘀血阻塞，故脉涩，但又不可以未见涩脉而否认瘀血的存在——随瘀血阻塞的程度不同，脉亦异。

如《金匮要略•水气病脉证并治》云：“沉滑相搏，血结胞门”。

血结何以脉滑？这是因为瘀血阻痹的程度不同。

如石阻水道，轻者，水流经时，与石搏击，激起浪花，则脉滑；阻痹重者，水道不能畅通，则脉涩。

所以无论瘀血证表现为涩脉，还是弦脉、细脉、滑脉或迟脉，都是瘀血闭阻气机的表现。

同时结合痛处不移、刺痛夜剧、癥瘕痞块、肢体疼痛、麻木、拘挛、萎废、水肿、如狂发狂、失眠、健忘、痴呆、但欲漱水不欲咽、口唇干燥、幕则发热、骨蒸劳热、面色黧暗、肌肤甲错、两目暗黑、毛发焦枯脱落、唇甲色暗、小腹鞕满急结、大便干色黑反易、妇女经水不调、崩漏或闭经甚至不孕、舌暗瘀斑瘀点、下络脉紫暗等等症状，即可考虑为瘀血所致。

医案分享2

阴阳脉诊治疗

再生障碍性贫血案

郝某，女，53岁，农民，廊坊市香河县人。

主因面色萎黄、乏力2月余，加重伴皮肤瘀点瘀斑半月，于当地化验血常规，示全血细胞减少，考虑血液系统疾病，为求进一步治疗就诊。

首诊：

面色萎黄，唇甲色淡，头晕乏力，肌肤不泽，低热盗汗，手足心热，心烦口渴，两目干涩，失眠多梦，便干尿黄。

舌淡，边尖红，少苔。

脉弦数，沉取阳（寸）脉无力，尺弦细数。

化验检查：

血常规：WBC1.8×109/L，血红蛋白67g/L，血小板13×109/L，网织红细胞比例0.2%。

骨髓象：增生极度低下，粒红两系比例减低，淋巴细胞比例为78%，巨核细胞未见。

骨髓病理：增生极度低下，非造血细胞为主。

T细胞亚群（CD4+/CD8+）：1.0。CD55、CD59：正常。

染色体：46，XY（3）。

中西医诊断：

中医诊断：慢髓劳(气虚于上 相火妄动于下)

西医诊断：慢性再生障碍性贫血。

治疗：

治疗原则：益气升阳，滋阴降火，填精益髓。

方药补中益气汤合理阴煎加减：

党参15g、生黄芪30g、补骨脂10g、仙鹤草20g、白术10g、当归15g、柴胡6g、升麻5g、熟地30g、干姜3g、肉桂3g、酒萸肉30g、生龙骨30g、生牡蛎30g、阿胶10g（烊化）、三七粉3g冲服。

水煎服，日一剂。

同时联合应用环孢菌素、十一酸睾酮胶丸，以及血小板、悬浮红细胞输注等支持治疗。

服上方15剂后，患者症状即有好转，皮肤紫癜消失；

30剂后脱离输血，血红蛋白、血小板逐步上升。

其后以上方合滋阴济阳之品调理，治疗三月时，复查血常规：WBC3.3×109/L，血红蛋白102g/L，血小板78×109/L，网织红细胞比例0.5%。

1年后全血正常持续三个月时复查骨髓形态、骨髓活检等示骨髓造血功能基本正常，逐渐减停中西药物，恢复良好。

按语：

慢性再障起病较缓，多以面色苍白、唇甲色淡、耳鸣、心慌、气短、乏力、腰膝酸软、皮肤散见瘀点瘀斑等为主症，据其肾精亏虚，髓不生血之病机，临证多分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚证。

国家中医管理局重点专科协作组血液病分组诊疗方案推荐以左归丸、右归丸或两方相合论治。

从肾论治已成为现代中医治疗再障之共识，但并不能涵盖全部证型，且左、右归丸多为滋腻碍胃之品，临证应用过于僵化。

本案脉弦数，沉取阳（寸）脉无力，尺弦细数。

脉弦数似为肝胆火旺之实证，但脉以沉取为本，无力当为虚证。

阳脉（寸）沉取无力，乃气虚于上，故以补中益气汤以补之；

尺脉旺（弦细数），乃肾精亏虚，相火妄动，故与理阴煎温补真阴；

酌加生龙牡、山芋肉、补骨脂补肾填精，又可防虚阳外越；

阿胶血肉有情之品补血养血；

三七活血止血。

脉证和参，方药对症。

王茂生医师说：

学习，尤其是中医，是一门终身的学问。

一方面，我们需要通过阅读书籍来学习；另一方面，每位医师在临床中都会积累宝贵的临证经验。

通过共学，即使在不太熟悉的领域，哪怕只学到一点知识，也是一种收获。

在学习的过程中，我们不应担心所学知识是否会被用到，而应担心在需要时却发现自己尚未掌握。

感谢王茂生医师在忙碌的工作中抽出时间，与我们分享自己宝贵的临床实践经验。

他的分享不仅内容详尽，而且充满智慧，给人以深刻的启发。

在此，向王医师表达最深切的感谢。

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