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6点全面总结！
除了硝酸甘油，单硝酸异山梨酯和尼可地尔都是减轻心绞痛症状的药物，那么这两种药物有什么区别呢？
本文从两药的作用机制、药理作用、用法用量、药代动力学、有效性、安全性等方面进行比较，以方便临床用药选择。
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作用机制及药理作用[1]
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常用剂型及用法用量[2]
单硝酸异山梨酯静脉滴注起效慢，最佳给药途径为口服，口服与静脉注射的生物利用度均为100%，且口服起效时间快于静脉注射，故单硝酸异山梨酯剂型多为口服剂型。
硝酸酯类药物连续应用24h后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8～12h的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。
单硝酸异山梨酯普通片一般每日给药2次，间隔7～8h。缓释片较普通片更有优势，1天1次给药给药既保证了足够长的维持时间，同时保证了足够的空窗期。
尼可地尔常用的有静脉和口服剂型，无耐药性。
表2
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药代动力学
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有效性
单硝酸异山梨酯与尼可地尔可用于不同类型的心绞痛，包括不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛等，不同的心绞痛类型，两种治疗效果略有差异。在微血管性心绞痛的治疗中尼可地尔更有优势。
表4
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安全性
单硝酸异山梨酯片耐药性和头痛较常见，耐药性通过偏心给药可避免，但对长期用药的依从性带来考验。
尼可地尔片具有较少头痛及不耐药的优势，对血压、心率都没有明显的影响，但其引起严重溃疡的副作用可能限制其临床应用，尤其多数冠心病患者需要合并使用阿司匹林，增加胃肠道溃疡、穿孔和出血的风险。
表5
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相关指南推荐
2020年《中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识》[8]：对于合并微血管性心绞痛或高危人群，尼可地尔亦可作为一线用药。
2019年《ESC慢性冠脉综合征（CCS）诊断和管理指南》[9]：当β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶钙离子通道阻滞剂（CCB）禁忌、不能耐受或不能控制心绞痛症状时，长效硝酸酯可作为二线治疗(Ⅱa，B)。当β受体阻滞剂、CCB和长效硝酸酯不能耐受、禁忌或不能控制心绞痛症状时，尼可地尔可作为二线治疗以减少心绞痛频率和提高运动耐量(Ⅱa，B)。
2018年《冠心病合理用药指南》[2]：当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB（A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物；当使用长效CCB单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免发生耐药性（Ⅱa，C）。
2017年《中国心血管病预防指南》[10]：硝酸酯类药物和尼可地尔均为可预防心绞痛的发作。
2016年《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[11]：对于急性冠状动脉综合征，推荐硝酸酯类药物为首选抗心肌缺血的血管扩张剂，推荐尼可地尔用于对硝酸酯类药物不能耐受的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者（Ⅰ类推荐，证据水平C）。
总结
单硝酸异山梨酯和尼可地尔都是治疗冠心病心绞痛的常用药。单硝酸异山梨酯属于长效制剂，不适宜治疗心绞痛急性发作，考虑避免硝酸酯类药物耐受性的发生以及患者用药依从性，推荐使用单硝酸异山梨酯缓释制剂。
尼可地尔通常作为硝酸酯类不能耐受或治疗效果不佳时的替代治疗。与传统的硝酸酯类相比，尼可地尔无耐药性，在临床心绞痛治疗中，特别是微血管性心绞痛应用中越来越受到重视。
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参考文献：
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[9]国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志：电子版, 2018, 10(6):130.
[10]中国心血管病预防指南(2017)写作组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南(2017)[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(1):10-25.
[11]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)[J]. 中华心血管病杂志, 2017(5).
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：师春焕
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍 彭三妹
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