原创 武玉军 章悦 常笑健康
高血压性脑出血，临床中最常见的一种脑出血类型，它多发生在脑的基底节区，丘脑区，小脑及脑干区。
这种疾病在我们神经内科可谓“臭名昭著”。它有几大不好的临床特点：
1、高发病率
2、高死亡率
3、高致残率
4、高复发率
这种疾病的治疗的原则非常简单，即防>治。
这个原则看似容易，但还会有非常多高血压的病人做不到一级预防，天气突变，或其他诱因时候就会发病，发病后的治疗需要多学科的共同合作，才有可能给病人一个非常好治疗结果。
高血压性脑出包括以下学科：
1、急诊科做筛查
2、影像科做诊断
3、神经内科做保守治疗
4、神经外科做开颅手术
5、ICU病房做重症和术后的综合治疗
6、康复科做治疗后的康复训练
我们就一个非常典型的脑出血病例来和大家宣教下高血压性脑出血这类疾病发生、发展、诊断、治疗和手术的流程。
病人是我家的一个亲属，我叫他姨夫。
姨夫年龄不大，只有55岁，有高血压病史，在本次发病前还有过胃出血的病史。平时姨夫并不是很关心自己的身体，即使知道自己有高血压病，也不肯吃药控制血压。
2020年11月11日凌晨，家在外地的表兄弟着急的打电话来说姨夫发生了脑出血，而且量比较大，当片子传过来后，我也脸色一变，看惯了这类疾病，我知道这张头颅CT意味着啥……
基底节出血，破入脑室系统，出血量很大，至少大于40ml。
这种大量的脑出血，生命已经踏足到死亡的边缘。
果然询问病史后，姨夫已经深昏迷。脑出血早期进展比较迅速，极其容易出现神经功能恶化。
1、院前急救
询问细节，发现当地120急救车院前急救很到位，姨夫的症状为突发头疼、呕吐、意识状态进行性下降，右侧肢体瘫痪，伴有高血压基础疾病。在120车上已经基本判断为脑中风，并且密切观察病人的生命体征，瞳孔变化，提前通知当地医院急诊疑似卒中患者即将到来。
Tip：
对突然发生疑似脑中风的病人，院前急救人员应该迅速进行判断，并评估病情，因地制宜的进行紧急处理，并尽快转送至附近有条件的医院。
2、急诊处理
各级医院都有针对脑梗死的处理预案，最基础的有：
（1）常规监测生命体征、心电图及血氧饱和度，动态的评估意识状态。
（2）对躁动者需要做镇静处理，在此基础上进行快速的影像学和必要的实验室检查。
（3）如果意识状态差，或者常规吸氧不能维持正常血氧饱和度，需要进行气管插管保护气道防误吸。
（4）迅速建立静脉通道，昏迷病人留置导尿。
（5）有条件可进行专科治疗。降低颅内压，防治脑疝发生。
很明显，姨夫去的医院急诊已经进行了快速的初诊，对疾病进行评估，生命体征目前平稳，并完成了头颅CT的检查。
Tip：
急诊对疑似脑出血的病人需要快速的进行初诊、评估、稳定生命体征，进行头颅CT检查，明确诊断，完成实验室检查。
3、手术治疗or非手术治疗
姨夫的脑出血疾病诊断已经被确定，其血肿很大，占位效应明显，并且破入脑室系统。
血肿越大，其占位效应越显著，其内神经毒素含量越高，造成的继发脑水肿等，脑损伤就越严重。
在这种生死攸关的时刻，血肿清除可能是成为治疗他高血压性脑出血的重要手段，其目的为尽快解除血肿对脑组织的压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救生命。
目前国内外已经开展多项外科手术治疗脑出血，但手术的价值、术式、手术时机及疗效等方面都存在很大的争议。
姨夫的脑出血量大，破如脑室系统。有手术的适应症，但出血部位在基底节区，颅脑的最深部，做手术清除血肿的同时一定会损伤头皮，颅骨，甚至脑组织。
保守内科治疗，即：脱水降颅压；止血；控制血压；积极控制癫痫、发热、肺炎等等并发症。
是选择保守治疗还是积极的进行手术治疗，手术时间窗在什么时候选择，这些诸多问题都摆在家属面前。
Tip：
中国脑出血指南2020年推荐若出现脑疝或严重颅高压可做手术进行血肿清除术。也可以用立体定位穿刺手术，联合纤溶药物来清除血肿。
在发病的第二天姨夫复查头颅CT提示血肿增大，脑室积血增多。进行了双侧侧脑室引流手术+血肿引流术。
第二天复查头颅CT提示血肿增大
血肿引流管应用尿激酶降纤溶血后，血肿大小比前改善。
在经过手术治疗后，虽然复查颅内血肿有缩小，但脑水肿仍比较严重，需要神经内科保守治疗。
Tips：
内科治疗一：急性期血压控制降至140mmHg是安全的。
降至130mmHg会增加颅外缺血风险。
内科治疗二：对癫痫发作病人，应该应用抗癫痫药物。
内科治疗三：控制体温<38.5摄氏度，对病人进行吞咽评估，预防误吸性肺炎。< span="">
内科治疗四：检测血糖。
内科治疗五：预防深静脉血栓。
在经过一系列内科治疗后，姨父血肿终于吸收。
但仍遗留后遗症，在急性期过后需要康复治疗。
Tip：
早期康复治疗对高血压性脑出血功能恢复有重要意义。应该尽快开始康复治疗，尽可能开展离开床位的康复训练。
最后需要注意脑出血复发和预防。高血压性脑出血具有高复发风险，高龄、高血压及深部出血都认为是复发的危险因素。对于姨父预防再出血重点在于控制血压和避免不良生活习惯。
显然姨父的病例是一个很成功的多学科共同努力后受益的病例，具体流程可见附图，希望大家谨记。
作者介绍
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。
