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通信作者：张忠涛教授
张 鹏教授
【引用本文】张 鹏，张忠涛.重视胃袖状切除术后胃食管反流病和袖状胃胸腔内上移问题[J].中国实用外科杂志,2024,44(8):854-857.
重视胃袖状切除术后胃食管反流病和
袖状胃胸腔内上移问题
张 鹏，张忠涛
中国实用外科杂志,2024,44(8):854-857
摘要
胃袖状切除术是目前开展最多的减重代谢手术方式。然而，术后胃食管反流病（GERD）较为常见，术后发生的袖状胃胸腔内上移（ITSM）是胃袖状切除术后顽固性胃食管反流病的主要原因，其发生机制受多因素的影响。诊断包括症状诊断及上消化道造影、胃镜检查结果等，经食管测酸测压是诊断GERD的关键手段，对于ITSM的确诊性诊断需通过上腹部CT检查并应用三维重建技术。术前准确诊断食管裂孔疝，术中对胃底部游离充分但不过度、对食管裂孔疝进行确切修复，术后坚持正确的饮食方式，避免肌肉过度减少是预防GERD和ITSM的关键。术后GERD的治疗可先采取保守方式，如严重影响病人日常生活，可针对GERD进行修正手术。然而一旦发生ITSM，通常需要进行修正手术，目前正确的修正手术方式包括袖状胃复位、食管裂孔疝修复，同时将胃袖状切除术修正为标准的Roux-en-Y胃旁路术。
基金项目：国家重点研发计划项目（No. 2022YFC2505204）
作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科中心减重与代谢外科，北京 100050
通信作者：张忠涛，E-mail：zhangzht@ccmu.edu.cn
胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG）是目前应用最多的减重代谢手术术式，与Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）相比，SG只进行胃容积的缩小，而不需重建消化道的连接关系，其主要优势是技术要求相对简单，学习曲线较短，易于修正为其他手术方式［1］。临床结果显示操作得当的SG，术后减重疗效确切，对肥胖相关疾病的改善和缓解效果较好，因而备受减重代谢外科医师的推荐。美国全国手术量统计结果显示，近两年SG占比有所下降，但2022年SG依然占所有减重手术量的57.4%［2］。国际肥胖和代谢病外科联盟（international federation of surgery for obesity and related diseases，IFSO）全球病例注册系统统计结果显示，2021年全球范围内SG占比为58.2%［3］。大中华减重与代谢手术数据库2023年度报告显示，SG占比达87.7%［4］。
随着全球范围内SG病例越来越多，随访时间越来越长，SG术后的问题也逐渐暴露，其中术后胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）最受关注。术后若发生顽固性GERD，将严重影响病人生活质量，其中相当一部分病人因为GERD需要接受修正手术。2011年，Baumann等［5］通过对SG术后残胃进行CT三维重建，首次报道了SG术后的袖状胃胸腔内上移（intra-thoracic sleeve migration，ITSM），ITSM是术后食管胃结合部连同部分袖状胃经过食管裂孔上移并嵌顿至纵隔，不能自然还纳，属于Ⅲ型食管裂孔疝（hiatal hernia，HH），是SG术后顽固性GERD的主要原因。此后，SG术后ITSM报道越来越多。近年来，国内学术会议上也多次提及并报告ITSM病例，并呼吁重视此问题。由于ITSM是新近出现的专业术语，对于其中文命名，笔者与多位减重代谢外科专业的专家经过反复讨论磋商，以尊重英文命名、考虑中文行文逻辑以及对此并发症准确描述为原则，暂将“胃袖状切除术后袖状胃胸腔内上移”作为ITSM的中文术语，并简称为“胃上移”。本文对SG术后发生GERD和ITSM的机制和诊断进行阐述，并结合笔者临床实践对干预策略进行分析。
1 SG术后GERD和ITSM的发生机制与诊断肥胖症病人常因腹腔内脂肪增多而腹内压增高，因缺乏锻炼造成膈肌薄弱，再加上进食习惯不良，较易发生GERD甚至HH［6］。尽管一些研究结果显示，对于术前合并GERD并有明显胃灼热（烧心）、反酸等反流症状的肥胖症病人，在SG术后，由于体重快速下降，腹内压减轻，反流症状会得以改善甚至消失［7］。然而，越来越多的临床研究结果显示，曾在SG术后早期得以缓解的GERD症状在术后远期有可能复发；而且，术前未合并GERD的病人，在术后体重降低后、尤其在肌肉减少较多时，导致新发GERD［8-10］。主要与手术后的抗反流机制改变有关，具体包括：（1）肥胖症病人术前合并HH，术中未进行处理或者术后新发HH，是导致GERD的关键因素。（2）行SG时，通常要求对胃底部进行充分游离切除，以获得最佳减重效果，然而，作为“抗反流瓣”作用的His角因此发生改变，是造成SG术后GERD的一个解剖因素。（3）SG造成食管胃结合部肌纤维完整性的破坏，从而影响食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）的功能。（4）与术后胃顺应性改变有关，SG术后胃形成一个狭长的管状结构，造成对食物容纳度降低，胃内压力显著增加，易于发生胃内容物反流。（5）对于胃的切除，降低了胃蠕动功能的协调性，如果袖状胃的中段或者远端存在功能性狭窄，可进一步增加GERD的发生风险［11］。
ITSM是引起顽固性GERD的主要原因，其可发生在术后1 d至术后3年间。文献报道其发生率不一，为5%~50%［12-13］。ITSM通常症状不典型，主要表现为GERD（94.7%）、便秘（57.9%）、上腹部胃前区疼痛（47.4%）、反复恶心呕吐（36.8%）、吞咽障碍（21.1%）等，急性嵌顿可致突发剧烈疼痛［13］。ITSM发生的主要机制是SG术后袖状胃的直径接近食管，由于存在胸腔腹腔压力差，使得残胃易于通过食管裂孔移位。术前合并HH但术中未进行修补，或术后新发HH，可导致ITSM；在进行SG时对于食管胃结合部周围过度解剖游离，或者进行了食管裂孔的解剖探查但未通过双侧膈肌角的加固缝合进行修复，也是导致ITSM的原因。此外，肥胖症病人食管胃结合部常有大量脂肪，甚至在食管裂孔内存有较多脂肪，当体重下降后，此处脂肪减少甚至消失，如果同时有膈肌变薄弱，食管裂孔进一步变大，可促进ITSM的发生。如果术后病人有GERD症状，胃酸刺激食管，造成食管反复收缩，也可加剧ITSM的进程［14］。
GERD的诊断需结合症状、上消化道造影和胃镜检查结果综合判断，经食管测酸测压是确证性诊断。而对于ITSM，其症状不特异，上消化道造影和胃镜检查结果的准确性不高，上腹部CT检查并应用三维重建技术是确诊性诊断手段，特征性表现为在膈肌平面上显示高密度吻合钉影［14］。
2 GERD和ITSM的预测和预防目前减重代谢手术的数量迅速增加，尤其是SG，且越来越多的外科医师可能未经过系统性培训而开展减重代谢手术，未来有可能会出现大量的症状性GERD和复杂的ITSM病例。为了减少术后GERD和ITSM的发生率，术前及术中对于二者的发生风险进行预测，并及时予以预防处理至关重要。术后饮食方式不正确、体重下降过快、肌肉减少过多、袖状胃狭窄等，是导致ITSM的危险因素。HH是引起术后GERD和ITSM的最主要原因，因而对于术后GERD和ITSM的预测，关键点是术前识别是否存在HH，尤其是隐匿性HH和滑动型HH。受多种因素的影响，肥胖症病人HH的识别通常较难。一方面存在一定的病人主观因素，如肥胖症病人在描述症状和病史时，可能由于其长期存在胃肠道不适，往往认为烧心、反酸属于简单的胃肠道不适症状，较易忽略；或者自述症状较轻甚至隐瞒部分症状和疾病，与临床实际不符。另一方面，内镜检查医师对于HH的胃镜诊断持较为保守的态度，除非是明显的HH，否则一般不予以报告。客观上，由于肥胖症病人腹腔内脂肪过多，即使存在HH，由于食管胃结合部甚至食管裂孔内堆积大量脂肪，所以病人GERD症状轻微甚至没有症状。以上因素均会导致术前对HH的诊断率不高，因此，在询问病史时，减重代谢医师要有耐心，注意沟通方式；并与内镜医师密切沟通，统一HH的诊断标准和报告标准，以提高识别HH的敏感度。
对于GERD和ITSM的预防，术中决策尤为重要。一方面，如果术中对存在的HH未进行修复，可导致术后GERD甚至ITSM；另一方面，过度解剖游离食管胃结合部，反倒会增加ITSM的风险。由于术前诊断HH的敏感度欠理想，越来越多的减重代谢医师在术中对于食管裂孔的解剖探查采取相对激进的态度，甚至2012年的《国际胃袖状切除术专家组共识声明》推荐在进行SG时应常规解剖食管裂孔，以确切检查是否存在HH，如果存在，应进行双侧膈肌角的加固缝合［15］。然而，有些临床观察的结果与此推荐意见相矛盾。Dakour Aridi等［16］发现在行SG时是否同时行HH修复术对术后GERD症状无影响，HH修复组与HH未修复组GERD缓解率（21.3%和29.7%）及新发GERD症状发生率（41.4%和46.2%）相当。Samakar等［8］比较了78例SG同时行HH修复的病人与102例仅行SG的病人，发现同时行HH修复会增加GERD症状的发生率。以上临床研究结果提示，对贲门的过度操作甚至可能导致ITSM的发生；另外值得注意的是，同期行HH修补的病人，在术前已经存在HH，这一因素可能对研究结果产生一定的偏倚。
如果术前怀疑有HH，应积极在术中进行食管裂孔的解剖探查，一旦探查之后，无论是否存在HH，均需对HH进行确切修复和复原，以免因为局部过度解剖而人为造成新发GERD甚至ITSM。对于术中是否常规解剖探查食管裂孔，一直是争论的话题。对于术中进行食管裂孔解剖探查的指征，笔者认为应包括：（1）在过去的半年中，有确切的烧心、反酸症状＞2次。（2）胃镜报告存在任何级别的反流性食管炎。（3）胃镜检查Hill分级≥Ⅱ级。
对双侧膈肌角进行加固缝合（Cruroplasty）是应用较多且最为有效的预防或治疗GERD的HH修复方式［17-18］。此外，在手术术式方面进行了大量探索，其中包括：（1）SG联合Nissen、Toupet或Dor胃底折叠术。（2）SG术中进行大网膜复位，以增加袖状胃的重力，减少ITSM的发生。（3）采用肝圆韧带环绕食管下段增加LES作用。（4）残胃胃底与膈肌固定，恢复His呈锐角的角度，产生抗反流瓣作用。（5）将食管下段缝合固定在膈肌角上，阻止食管移位，预防ITSM。期待未来有更多临床随访结果作为循证医学证据证实这些预防措施的有效性及安全性。
此外，对于同期行HH修复时疝补片的应用，也是具有争议的话题。一个问题是是否需要应用补片，由于手术的主要目的是治疗肥胖症，对于其他因素的考虑为次要，病人体重减轻后，GERD可能缓解，且由于SG术后存在一定概率的胃漏风险，因此对于补片的使用通常采取相对保守的态度。另一个问题是补片材料的选择，如果需要使用补片，尽管有研究结果报道使用生物补片后HH复发率高于合成材料补片，然而同样考虑到SG术后胃漏问题，更多的减重代谢外科医师推荐使用生物补片，使用生物补片是否可以防止GERD复发及发生ITSM，仍需要长期临床证据支持。
3 SG术后GERD和ITSM的治疗SG后早期，建议常规口服质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）2~3个月。一般情况下，随着术后体重的快速下降，在术后早期，病人通常少有GERD症状，然而如果在术后早期出现严重的GERD症状，需要高度警惕袖状胃狭窄和ITSM。
如果SG半年后出现新发GERD症状，多数情况下，可先通过饮食调整，包括嘱病人仔细咀嚼食物、减少每餐摄食量、避免敏感食物，多数症状可得到改善；如无改善，可启动持续2~3个月的PPI治疗以缓解症状，通常在术后1~2年后，随着袖状胃的进一步扩大和胃壁平滑肌顺应性改善，GERD症状可能出现好转。
然而，如果一旦发生ITSM，或GERD严重到影响病人日常生活时，应积极考虑修正手术。修正手术术式的选择应基于循证医学证据，选择标准推荐的术式进行确证性修正，避免采用缺乏长期高级别临床证据支持的探索性手术术式。对于SG后顽固性GERD和ITSM的修正，需首先进行袖状胃复位，保持腹腔段食管长度≥3 cm，然后进行HH修复，用不可吸收缝线确切进行双侧膈肌角加固缝合（Cruroplasty），必要时应用生物补片；同时，需要将SG修正为标准的Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）［19］。此外，有报道将食管缝合固定在膈肌角上，以避免再次发生ITSM，然而目前没有确切证据支持其可预防ITSM复发。既往认为，单吻合口胃旁路术（one anastomosis gastric bypas，OAGB）由于胃空肠吻合口处为低压通道，可能有助于缓解GERD症状，然而，2024年发表的YOMEGA研究结果报道，OAGB术后5年时，症状性GERD病人比例高达40.9%，多达42%的病人需要长期服用质子泵抑制剂［20］。因此，不建议修正为OAGB或其他类似的手术方式。
综上所述，SG是目前减重代谢外科施行最多的手术方式，作为一个入门手术，随着越来越多的医师选择行此术式，我国SG的占比和例数还将继续增加。可以预计，未来SG术后发生GERD和ITSM的病人数量将会大幅增加，因而未来需要做好专业培训，充分重视肥胖病人合并的GERD和HH问题，除了在术前敏感识别是否存在HH，术中对于合并的HH进行正确修复外，术后病人需注意避免引起GERD和ITSM的高风险因素生活方式，减重代谢外科医师还需做好修正手术的知识和技术储备，迎接越来越多的SG术后GERD和ITSM的修正手术的挑战。
参考文献
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（2024-07-19收稿）
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