叶秋萍 陆姚 方卫萍
安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(07):.
DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2019.07.016
REVIEW ARTICLES
【综述】
超声技术在围手术期麻醉和重症医学领域中的应用已有30多年历史，床旁超声更因其便携、即时、无创等优点，广泛应用于区域麻醉和引导侵入性操作 。近年来，超声在围手术期的新兴应用成为研究热点，越来越多的证据显示床旁超声有助于麻醉医师对患者进行有效的术前评估、术中检测及术后随访 。其中，床旁胃部超声检查可以提供胃内容物的类型及容积，有助于麻醉医师对饱胃患者误吸风险的评估，采取更适宜的麻醉方案，从而降低围手术期发生反流误吸的风险，实现精确化临床麻醉 。
1 反流误吸在围手术期的危害及预防
胃内容物反流误吸是严重的围手术期并发症，与围手术期发病率和病死率显著相关 。有数据显示，反流误吸是麻醉事件中最常见的死亡原因。目前预防其发生的主要措施基于患者是否处于饱胃状态、术前禁食禁水时间进行评估。个体差异、不同的生理状态和疾病均影响胃排空时间，无法保证所有择期手术患者在常规禁食、禁水时间后处于空腹状态。另外，有些临床情况（如急诊）无法保证禁食、禁水时间，其中的误吸风险更加难以判断。目前围手术期预防反流误吸尚缺乏有效的无创诊断工具进行胃内情况的评估。
2 反流误吸在围手术期发生的机制
食管下括约肌（lower esophageal sphincter， LES）是食管末端3~4 cm长的环形肌束，与膈脚在胃食管交界形成高压带，是抗胃内容物反流的屏障。正常情况下，LES处的内压较胃内压高，可防止胃内容物反流入食管。当胃底和咽喉部的感受器接受刺激，经迷走神经传达到脑干孤束核和迷走运动背核，信息整合后可经迷走神经传出纤维促发一过性LES松弛。当LES张力减弱或一过性LES松弛，并/或胃内压增大，可使LES与胃内压之差降低，则可能发生胃内容物反流。而胃内压随着胃内容积的增大而增大，因此胃内容物的容积与反流误吸发生的风险密切相关 。除此之外，镇静和全身麻醉会抑制防止误吸的生理机制，如LES的张力减弱和上呼吸道的保护反射消失等 。
3 利用I-AIM（Indication, Acquisition, Interpretation, Medical decision-making）策略床旁超声评估胃内容物
来自俄亥俄州立大学医学院的Bahner等 制定的I-AIM策略（临床指针、图像采集、图像解读、临床决策）适用于大部分进行床边超声检查的患者，并能提高床边超声检查的成功率以降低对患者的潜在伤害。
3.1 临床指针
床旁胃部超声对于吸入风险不明确的患者临床麻醉管理有极大帮助，有3种常见的临床情况 ：由于缺乏术前沟通或者急诊手术，没有严格遵循禁食准则的患者；伴有明显胃排空延迟并发症的患者，即使按照禁食指南上的禁食水时间也不能可靠地确保空腹的患者（如糖尿病性胃瘫、晚期肝或肾功能不全、严重外伤患者）；由于语言障碍或认知功能障碍不能确切知道病史的患者。
3.2 胃内容物的图像采集
胃超声扫描患者常用体位包括仰卧位、半坐位、坐位和右侧卧位。研究表明半坐位或右侧卧位为胃窦和胃体（胃的远端）评估的最佳体位 。由于重力作用，大部分的胃内容物在半坐位或右侧卧位时积聚于胃的低位区域。因此低容量的胃内液有时只能在坐位或者右侧卧位时才能被超声检测到 。
目前对于胃部超声检查多建议选用曲阵探头，正常体型的成年人多使用低频探头（2~5 MHz），临床上推荐采用此种超声探头 。较瘦的患者或儿童可以使用线性高频探头（7~12 MHz） 。超声检查平面首选上腹部腹中线稍偏右侧的矢状面 。
大量研究证实胃窦部是超声检查中最适合检查的胃部区域，相较于胃底和胃体，在检查中胃窦最容易获取影像并且可以持续显像 。在矢状面或是旁矢状面的腹部影像中，胃窦位于肝左叶后方和胰腺的前方。重要的血管标志包括主动脉/下腔静脉和肠系膜上动脉/静脉。
3.3 胃部超声图像
3.3.1 空 腹
空腹状态下胃窦形态是扁平的，塌陷的，前壁和后壁并列贴合。在矢状面上呈现“靶征”或是“牛眼征”（图1 ），于冠状面上呈现“指套征”。
3.3.2 清亮液体
清亮液体（清水、苹果汁、黑咖啡、茶）在超声下呈现低回声或无回声影像，随着液体体积的增加，胃窦扩张呈卵圆形，胃壁变薄（图2 ）。胃内空气在均匀一致的低回声影像中出现多个点状高回声影，呈现“满天星”征象。
3.3.3 牛奶或其他悬浮液
牛奶或其他悬浮液的胃窦形态与清亮液体相似，但在超声下呈现高回声影像。
3.3.4 固 体
摄入固体后，在咀嚼和吞咽过程中大量空气与食物团块混合，在超声下呈现“磨玻璃样”影像。食物团块和空气混合物在胃前壁上产生环状伪影，使胃窦后壁成像模糊（图3 ）。
利用胃窦横截面积（cross-sectional area, CSA）的计算进一步估算出胃内容量。在不同的体位中，右侧卧位下测量出的CSA与胃内总容量关联性更强，且可反复测算。采用垂直双径线法测量计算CSA以估算胃内容物的总量，其估算公式为CSA=（AP×CC×π）/4 。其中AP为胃窦部前后径，CC为胃窦部大直径，此方法可重复性较高。另外，有研究开始采用超声的自由追踪描记技术，通过描记CSA轮廓范围计算CSA面积。近年来，有研究分别利用胃镜检查和胃管抽吸胃内容物来验证超声评估胃内容量（gastric volume, GV），总结出公式模型：GV（ml）=27.0+14.6×右侧卧位CSA（cm2）－1.28×年龄（岁）；GV（ml）=－215+57 log CSA（mm2）－0.78×年龄（岁）－0.16×身高（cm）－0.25×体重（kg）－0.80×ASA+16 ml（急诊）+10 ml（术前预防性应用100 ml抗酸药） 。
3.4 临床决策
利用床旁超声评估等级，逐层分析各等级患者的误吸风险，按照风险大小制定气道及麻醉管理方式。Perlas等 定义了胃窦在超声检查中的3个等级：0级胃窦（空胃），仰卧位和右侧卧位时均没有内容物可见；1级胃窦，仅在右侧卧位时观察到少量可忽略的分泌物量（通常认为≤1.5 ml/kg）；2级胃窦，仰卧位和右侧卧位时都有明显的液体，说明胃内液体较多，在禁食后的健康个体中不常见，提示非禁食状态（图4 ）。或者超声下可见固体胃内容物，即可快速诊断为饱胃。
目前认为，空胃（0级胃窦）或者少量清亮液体（1级胃窦，液体量≤1.5 ml/kg）与禁食状态下一致，误吸风险较低；而胃内有大量的液体或者存在固体（2级胃窦，液体量>1.5 ml/kg），表明反流误吸的风险高。在没有其他危险因素下，误吸风险低的患者不需要特殊的气道管理预防措施（如插管、快速诱导等），声门上气道装置、深度镇静可能是较为合理的麻醉管理。相反，高风险的患者则需要使用气管插管和尽可能快速诱导麻醉避免误吸。一项对180例患者的CSA测量实验中发现，成年患者仰卧位下CAS达到340 mm2临界值时误吸风险较高 。
4 床旁超声对于特殊人群反流误吸风险评估
4.1 肥胖患者
全球肥胖的发病率正在增加，肥胖患者反流误吸的风险也引起广泛关注。由于胃窦深度的增加和大量的脂肪给超声检查带来极大难度，但是随着当前超声技术的更新和提高，有实验证明95％的严重肥胖者的胃超声检查是可行的 。对于Perlas等 总结的容量公式，已经证明其在严重肥胖的受试者（BMI<40 kg/m2）中是相当准确的。虽然，肥胖患者的CSA远远大于非肥胖患者，但是胃窦等级的相对分布与在非肥胖受试者中观察到的相似 。肥胖不延迟胃排空，但是肥胖患者往往合并基础疾病较多，如糖尿病、胃食管反流病和睡眠呼吸暂停低通气综合征等，这些合并疾病均是围手术期反流误吸的高危因素。因此，应该强调的是胃内容物只是在全身麻醉期间涉及误吸发生的生理因素之一，术前评估胃内容物对评估每位患者的吸入风险是有用的，但是并不表示术前的胃内容物评估能够完全避免肥胖患者术后反流误吸并发症的发生。
4.2 孕 妇
产科麻醉在临床麻醉中风险一直很高，麻醉相关并发症是导致孕产妇死亡的第六大原因，而胃内容物反流误吸仍是产科麻醉中最令人担忧的并发症之一 。由于孕妇的特殊生理状况（胃生理学改变，逐渐增大的子宫对胃的机械压迫导致胃内压升高等）以及困难气道的风险增加，使胃反流误吸麻醉并发症在产妇中的风险增大 。妊娠晚期孕妇仰卧位可发生仰卧位低血压综合征，所以床旁超声检查体位可选择半仰卧位或右侧卧位 。与半仰卧位比较，妊娠晚期右侧卧位超声定量评估胃内容物与核磁共振成像相关性最好 。
对于胃内容物的定性评估，近年来，Jay等 针对足月孕妇在Perlas等 提出的3级胃窦分级标准基础上，提出了更进一步的分级方式（0~3级），其中3级为孕妇仰卧位和右侧卧位胃窦超声扫描均显示高回声固体或高回声固体+低回声液体。与非妊娠的普通人相比，孕妇发生误吸风险CSA的临界值也有所增加，有研究发现产妇仰卧位时CSA大于381 mm2时误吸风险较高（敏感性81%，特异性76%），此结果对快速诊断急诊剖宫产孕妇的误吸风险有临床指导意义 。虽然有研究发现分娩开始胃排空可能会延迟，常规6~8 h的禁食期无法确保胃排空，但在一项对硬膜外镇痛下自然分娩孕妇的研究中发现，分娩时CSA在逐渐减小，表明孕妇在分娩期间胃仍处于持续排空的状态 。
4.3 儿科患者
小儿麻醉中反流误吸是严重的并发症，为了避免反流性肺炎的发生，ASA对于小儿专门制定了术前的禁食指南，指南中指出术前禁食固体食物6~8 h、禁食配方奶粉6 h、禁母乳4 h、禁饮2 h 。近年来，随着床旁超声的应用，不少数据显示术前的禁食时间过于保守，超声评估胃内容物的3分评价系统同样适用于儿童，对麻醉前评估误吸风险有着重要意义 。
4.4 危重患者
对于危重患者，胃排空通常会受到许多因素的影响，包括疾病性质、机械通气、药物等。气道管理或不适当的肠内营养会导致反流误吸，有实验表明，肺损伤的严重程度与吸入胃液的体积有关。因此，准确地评估患者胃内情况有助于帮助麻醉医师把握插管、拔管指征。通过与电子计算机断层扫描技术测量胃体积的方法相比较，超声测量胃内容物不仅方法简便可行且结果可靠。有实验提出危重患者CSA大于3.4 cm2时，反流误吸风险较高 。
5 结 语
目前越来越多的研究探讨胃部超声的有效性，这种诊断方式也越来越多地应用于临床实践中，在适当的情况下评估误吸风险并指导麻醉管理，包括在超声指导下选择最佳的通气设备、诱导期面罩通气模式、压力控制下最佳通气压力的选择等。而对于不同手术方式（腹腔镜）的手术患者，采取预防干预措施，如气管插管对于预防反流误吸是否更有意义，对于不同头位、手术体位患者是否存在最佳位置，这些问题目前尚缺少数据证明。总而言之，床旁胃部超声对于改善麻醉管理具有指导意义。
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