肾脏病继发性甲旁亢，你了解多少

　　继发性甲状旁腺功能亢进症（SPHT）是慢性肾脏病（CKD）患者常见的严重并发症之一，可引起肾性骨病、贫血、心血管疾病等，不仅可严重影响CKD患者的生活质量，还可增加其心血管死亡率和全因死亡率。

　　肾病患者为何会发生甲旁亢？

　　当肾功能减退时，由于活性维生素D减少、高磷血症、低血钙等因素刺激甲状旁腺使之增生肥大并分泌过多的甲状旁腺激素（PTH）。而分泌增多的甲状旁腺激素（PTH）可进一步导致钙磷代谢紊乱，引起骨骼疼痛（呈自发性或在加压后加剧，骨痛多见于脊柱、髂、膝等负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性），周围神经病变（近端肌力下降和肌萎缩，出现上肢抬举和走路困难），皮肤瘙痒等症状。严重者可出现骨畸形（可见脊柱侧凸、胸廓变形，儿童可出现骨生长延迟），骨折（多见于肋骨、脊柱等部位），皮肤缺血性溃疡、肌肉坏死（多发生于指趾尖端），骨外钙化肿块，异位钙化（血管受累最常见，常有心脏瓣膜钙化及狭窄或关闭不全），精神失常等并发症。

　　继发性甲旁亢如何治疗？

　　慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，可以先通过药物控制高磷血症、维持血钙水平达标。如果甲状旁腺激素水平仍然没有达到目标值，则可以采用活性维生素D以及拟钙剂等药物治疗，当甲状旁腺激素严重升高且不能通过内科相关药物控制，需要考虑采用甲状旁腺手术治疗。

　　降磷

　　限制磷摄入量：CKD 患者每天磷摄入量为0.6-0.9g，若结合口服磷结合剂，最大摄入剂量可提高至1.2 g。磷含量较高的食物包括豆类及制品、动物内脏、坚果类、乳类及制品等。

　　磷结合剂：当通过限制磷摄入量不能将血磷控制于目标值时，则应使用磷结合剂。磷结合剂可分为含钙磷结合剂及不含钙磷结合剂，常用的含钙结合剂有碳酸钙及醋酸钙，要确保合适的剂量及与餐同服以更好的发挥结合磷的作用。

　　调整血钙

　　若血钙低于正常值水平，且临床表现出低钙症状，应给予钙盐或维生素D 制剂；若血钙高于正常值，则应调整可能引起血钙水平升高的治疗，如应用低钙透析液、调整或停用钙剂及维生素D制剂等。

　　活性维生素D及其类似物

　　活性维生素D可在mRNA 水平抑制PTH分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血钙含量，间接抑制PTH 的分泌。故活性维生素D 是目前治疗SHPT 应用最广泛的药物之一，应用方法分口服和静脉两种。

　　拟钙剂

　　西那卡塞是首个获批用于终末期肾病患者的拟钙剂，可显著降低PTH水平，对透析患者具有良好的疗效和耐受性。其不良反应主要为恶心和呕吐，此外还可增加低血钙的风险，服用期间需监测血钙水平。

　　手术治疗

　　目前我国约有一半的CKD患者无法有效控制SHPT，对于难治性甲旁亢患者应积极考虑手术治疗，现有的手术方式主要有3 种：甲状旁腺次全切除术(sPTX)，甲状旁腺全切+ 自体移植术（tPTX+AT），甲状旁腺全切术(tPTX)。但手术治疗仍缺乏大样本前瞻随机对照试验，手术适应证及手术方式的选择仍存在很大争议。