作者单位：北京大学第三医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》2023年第43卷第11期专题笔谈栏目DOI：10.19538/j.nk2023110104引用本文：田勍，王海宁，洪天配. 2022年中国《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(11): 893-897.
摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移，突出了预防和全周期管理的防治理念。文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读
甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂，并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求[1-2]。指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3]。采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%～1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%～17.8%，甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%，甲状腺结节患病率为3.0%～21.0%，产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%～16.7%。
根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7 μg/L，总体处于碘充足状态。然而，随着孕期母体对碘需求的增加，我国孕早期妇女48.0%存在碘缺乏，其中约60.0%为轻度碘缺乏[4]。因此，为促进优生优育，加强围孕期甲状腺疾病的筛查与诊治、改善碘营养状态，刻不容缓。
基层和围孕期妇儿保健专业医务人员，对甲状腺疾病相对陌生。为此，指南对围孕期涉及的甲状腺疾病给予精准定义，并制定了相应的孕产期诊断标准，方便查阅。包括自身免疫性甲状腺炎、临床甲减、亚临床甲减；TSH正常高值、妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）、甲亢、亚临床甲亢、低甲状腺素血症、甲状腺结节、甲状腺癌和碘缺乏病等常见疾病。也包含了妊娠期严重的甲状腺疾病，如甲亢危象、甲亢性心脏病、黏液性水肿昏迷、甲亢合并严重肝损害、甲亢合并粒细胞缺乏和Graves眼病[1]。明确的定义和诊断标准，有助于医务工作者加深疾病认识，减少漏诊和误诊风险。
现有证据表明甲状腺疾病影响女性生育力和子代健康。未控制的甲亢或甲减不仅增加育龄女性不孕不育的风险，也导致妊娠期高血压、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的发生风险增加，危害后代的神经智力发育，并可引起胎儿发生甲状腺功能异常[5]。妊娠妇女即使是轻中度碘缺乏也增加甲状腺肿和甲状腺疾病的发生危险，可能对后代的认知功能产生不良影响。为改善育龄女性围孕期甲状腺疾病的管理现况，促进疾病的防控关口前移，特制定健康教育的具体目的和内容。
健康教育与咨询目的：（1）通过为围孕期妇女提供甲状腺疾病的健康教育，使其了解甲状腺疾病对母儿造成的危害，并进行孕前甲状腺疾病的筛查；（2）对筛查出的甲状腺疾病进行评估，并给予合理的指导、药物治疗或转诊，为妊娠做好准备，以避免和减少因围孕期各种甲状腺疾病未能及早发现和控制而导致的母儿危害。
健康教育的内容：（1）备孕期、孕期妇女要规律作息、保持愉悦心情；（2）备孕期的碘补充：目前我国已经没有人群碘缺乏的地区，碘营养状况仍存在个体差异，需要根据个人情况适当补碘。未食用加碘盐，备孕期每天需要额外补碘150 μg，补碘方式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。开始补充碘的最佳时间是孕前至少3个月[6-7]；（3）孕期和哺乳期的碘补充：妊娠期的生理改变和哺乳期婴儿生长发育需要，导致碘的需要量增加。WHO推荐孕产期妇女碘摄入量为每天250 μg。我国营养学会推荐孕产期碘摄入量为每天230 μg[8]。患有自身免疫性甲状腺炎、甲减、甲状腺结节和甲状腺癌患者均可食用富含碘的食物。孕期食用加碘盐的基础上，补充含碘复合维生素，碘化钾的含量不应超过150 μg。对于孕产期甲亢患者，早孕期甲亢未得到有效控制的患者，应适当限制富含碘的食物和含碘复合维生素制剂；甲亢控制良好的患者，补碘建议同自身免疫性甲状腺炎患者[6]；（4）铁补充：由于铁会影响甲状腺过氧化物酶的活性，铁缺乏可增加低甲状腺素血症的发生风险[9-10]。因此，备孕期妇女应经常摄入含铁丰富且利用率高的食物，为孕期储备足够的铁。
4.1 备孕期 甲状腺疾病的筛查本指南建议所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。结合我国卫生健康部门将血清TSH纳入国家免费孕前优生健康检查项目，推荐所有备孕妇女均要筛查血清TSH。如果TSH异常，要进一步完善FT4、FT3
、TPOAb、TgAb和TSH受体抗体（TRAb）的检测[6]。甲状腺超声有助于判断甲状腺形态及甲状腺结节性质。
筛查结果如有异常，应进行病因及临床严重程度判断和评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗[1]。此外对于甲状腺疾病的高危人群，既往甲状腺疾病史、甲状腺手术史或放射治疗史等高危因素的个体，特别强调备孕期应积极做甲状腺功能筛查，做到甲状腺疾病的早诊早治，将预防孕产期甲状腺疾病的关口前移至备孕期。
4.2 妊娠期 甲状腺疾病的筛查所有妇女一旦发现怀孕，无论备孕期甲状腺筛查结果是否异常，均应在孕早期进行甲状腺疾病筛查，这是避免孕产期甲状腺疾病对母儿危害的重要手段，筛查指标应至少包括血清TSH、FT4、TPOAb[6]。筛查结果如有异常，应进行病因及临床严重程度判断和评估，并按转诊和诊治管理流程进行孕期多学科管理。不推荐孕期进行甲状腺结节的筛查[11-12]。
5.1 甲亢的围孕期管理 备孕要求：对已确诊甲亢的妇女建议在甲状腺功能控制至正常并平稳后再怀孕。如果患者甲亢治疗疗程1年以上、抗甲状腺药物（ATDs）剂量小、TRAb阴性，可以考虑停药备孕。不能停药者，备孕期建议将甲巯咪唑（MMI）替换为丙硫氧嘧啶（PTU）；如果PTU不耐受，也可以继续应用MMI。ATD治疗甲亢不能得到很好控制，可以根据患者具体情况选择131I治疗或手术治疗。131I
治疗后需等待6个月后再怀孕。
孕期管理：妊娠6～10周是ATD相关胎儿畸形形成的危险期，如有条件，尽量避免在这个阶段的药物暴露。因此，已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，应立即复查甲状腺功能和TRAb，进行临床评估：如FT4正常或接近正常，可以停药。孕期新确诊的甲亢，除外GTT后，如需治疗，妊娠10周以前优选PTU，MMI是二线选择药物。具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。孕期良好的甲亢管理可降低甲亢危象和甲亢性心脏病风险。建议孕早期每1～2周、此后每2～4周检测甲功，早孕期TRAb阳性，应在孕20周复查，孕20周后TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况。
5.2 甲减的围孕期管理 备孕要求：已确诊甲减女性在备孕期和妊娠期治疗首选左甲状腺素（LT4）。备孕期需调整LT4剂量，将TSH控制在参考范围下限～2.5 mU/L。
已确诊甲减女性一旦确认妊娠，LT4应在原剂量基础上每天增加20%～30%，并及时就诊，根据甲功结果适时调整。妊娠期新确诊的甲减女性，LT4剂量按照2.0～2.4 μg/（kg·d）计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。妊娠1～20周，每2～4周检测甲功；TSH稳定后，每4～6周检测甲功，妊娠期全程维持TSH控制在参考范围下限（或0.1 mU/L）～2.5 mU/L[6]。
5.3 亚临床甲减 包括妊娠前已确诊的和妊娠期新确诊的亚临床甲减。亚临床甲减治疗用药、妊娠前和妊娠期控制目标、监测频率均与甲减一致。根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性分层选择妊娠期亚临床甲减不同的治疗方案。TSH>妊娠参考值上限（或4.0 mU/L），无论抗体是否阳性，均建议给予LT4 50～100 μg/d治疗；TSH>2.5 mU/L且TSH<妊娠参考值上限（或4.0 mU/L），抗体阳性者给予LT4 25～50 mg/d，抗体阴性不需要治疗；TSH<2.5 mU/L，抗体阳性，需要随访检测甲状腺功能变化，必要时治疗[6]。
5.4 妊娠期一过性甲状腺毒症 强调对症治疗为主，合并妊娠剧吐者需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不建议给予ATD治疗，仅在甲亢症状明显或与甲亢鉴别困难时，可以短时应用ATD。孕早期每1～2周复查甲状腺功能，之后每2～4周复查，直至甲状腺功能指标恢复正常[6]。
5.5 甲状腺结节和甲状腺癌的围孕期管理 甲状腺结节：孕产期甲状腺结节以随访为主，孕产期不建议筛查甲状腺结节。孕期意外发现的甲状腺结节可通过内分泌专科医师判断，对甲状腺功能异常进行专科诊治，高危结节必要时进行甲状腺细针穿刺明确良恶性诊断[6]。
分化型甲状腺癌：妊娠前已经确诊的分化型甲状腺癌，如果已经手术且接受TSH抑制治疗，孕产期TSH控制目标与妊娠前根据肿瘤复发风险分层和动态风险分层设定的目标一致。孕早期发现的分化型甲状腺癌，需通过超声进行监测随访，如肿瘤保持稳定，手术可推迟至分娩后进行，期间TSH控制在0.3～2.0 mU/L之间。如孕期随访发现肿瘤增大或存在颈部淋巴结的转移征象，甲状腺手术应在妊娠中期进行[6]。
6.1 风险分级和标识指导备孕及孕产期甲状腺疾病管理 本指南首次采用妊娠风险分级指标指导管理。根据备孕妇女和孕产妇的病史及医学检查结果对其甲状腺状况进行综合评估和风险分级。按照甲状腺疾病的严重程度，分别以“绿（低风险）”“黄（一般风险）”“橙（较高风险）”和“红（高风险）”进行妊娠风险分级和标识。
在孕产期定期检查过程中，产检医生根据孕期筛查结果对患者病情进行风险等级评估，如发现孕产妇健康状况有变化，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施[2]。其中绿色，为低风险，可正常备孕和妊娠（如甲功和抗体正常，超声未见TI-RADS分级4级及以上的结节）；黄色为一般风险（如甲功正常、抗体阳性，无流产史、自然妊娠；甲功正常、抗体阴性，既往有流产或需辅助生殖；经LT4治疗TSH<2.5 mU/L的甲减，碘缺乏），可正常备孕和妊娠，但需要监测；橙色为较高风险（如TSH未达标的临床甲减和亚临床甲减、临床甲亢和亚临床甲亢等），备孕期者需要经过诊断和治疗后再妊娠为佳，孕期则需要治疗或转诊专科治疗；红色为高风险（如甲亢性心脏病、甲亢合并严重肝功能损害、甲亢并发粒细胞缺乏症、甲状腺危象、严重或威胁视力的突眼、甲减并发严重黏液性水肿、甲状腺肿大或结节导致压迫症状、甲状腺髓样癌和未分化型甲状腺癌等），备孕期建议暂避孕，治疗后再妊娠；如为孕期，则需要尽快转诊专科治疗。分娩时的高风险红色有甲亢危象，需要内分泌科与产科共同应对，病死率极高。在孕产期定期检查过程中，如发现孕产妇健康状况有变化时，应及时进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施。
6.2 备孕期和孕产期 甲状腺疾病患者制定了清晰的转诊路径建立孕产期保健、产科与内分泌专科联合咨询机制，强调多学科协作的重要性。备孕期可由基层医疗机构提供甲状腺疾病筛查，由提供孕期产检的医生对孕妇进行孕期甲状腺疾病筛查，筛查结果异常者必要时转诊至二级以上医院的内分泌科专科，由内分泌专科医师进一步诊断及制定治疗方案。产检医生根据孕期筛查结果对患者病情进行风险等级评估，并按管理流程进行分类管理和指导。对于甲状腺疾病筛查结果异常或患病的孕妇，应在其《母子健康手册》填写筛查异常结果并进行标注。筛查机构如为基层医疗卫生机构，应填写《妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单》转至二级及以上医疗机构就诊，并告知孕妇在2周内至上级医疗机构接受妊娠风险评估；接诊机构对上转孕妇进行风险评估和相应诊治，并完成风险评估并填写转诊单后反馈筛查机构。
分娩后关注产后出血和产后甲状腺药物的及时调整；对孕期有甲状腺疾病者，应当转交产妇住地的医疗保健机构继续实施分级管理[13-14]。产后42 d复查甲状腺功能。此外母亲管理还包括：（1）无论在妊娠期是否合并甲状腺疾病，哺乳期妇女在正常饮食基础上需要再补碘150 μg/d，补充剂型最好是碘化钾形式[15]；（2）妊娠期合并甲状腺疾病产妇产后需要在专科医生指导下，根据病情增减药量；（3）产后抑郁和患有甲减乳汁不足的产妇应及时进行甲状腺功能检查；（4）甲减患者哺乳期服药期间，可以继续母乳喂养。而甲亢药物少量可以通过乳汁分泌，因此需要由内分泌专科医生进行综合判断，平衡母乳喂养和服药的风险。
所有新生儿均应行先天性甲减的筛查，筛查时间为出生后72 h至7 d采足跟血，用滤纸干血斑标本检测。对于TSH>10～20 mU/L为筛查阳性，需进一步测血清FT4和TSH。只要母亲孕期有甲状腺疾病，所分娩的新生儿均需要进行甲状腺功能检查，足月新生儿在生后7～10 d、早产儿在生后1～2周查甲状腺功能，酌情复查。母亲孕期TRAb阳性者，新生儿在查甲状腺功能时，同时查TRAb滴度。宫内超声即发现胎儿甲状腺增大者，新生儿期行甲状腺超声、新生儿膝关节片、血清甲状腺球蛋白，必要时行家系全外显子基因测序等先天性甲状腺疾病的遗传相关检查。对于新生儿甲减主张尽早足量LT4治疗。新生儿甲亢，应由专科医生给出诊断，并根据病情给予MMI治疗。合并甲状腺疾病的新生儿的健康指导强调除积极治疗甲状腺疾病外，还需要随访患儿的神经发育与体格发育，尤其是神经发育的里程碑时间即1、3、6、9、12、18个月定期复查，并在随访过程中监测生长曲线，评价体格发育。
本文就《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》的主要亮点内容进行解读，该指南全面纳入了孕产期常见及严重的甲状腺疾病，详细解释了疾病定义，并制定了孕产期诊断标准；提出围孕期健康教育重要性，提供备孕指导和孕期管理规范；明确了应按照甲状腺疾病的严重程度，在孕产期完成妊娠风险动态评估，制定了转诊管理制度，为规范多学科基础上围孕期甲状腺疾病的预防和诊治提供管理规范。指南强调了将预防孕产期甲状腺疾病的干预窗口前移至备孕期，突出了预防和全周期管理的防治理念，为广大相关医务人员提供了精准、有效、全面的规范性文件。
参考文献（略）
实 至名归
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