醛固酮增多症（熟练掌握）
一、分类（classification）
（一）原发性醛固酮增多症（PHA）
表：PHA临床亚型
1. 特发性醛固酮增多症（IHA）
最常见，症状多不典型，病理为双侧肾上腺球状带增生。曾认为占PHA的10-20%，但ARR用于筛查后，其比例显著增加，约60%左右。与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感，肾素虽受抑制，但肾素对体位改变及其他刺激仍有反应，醛固酮分泌及临床表现一般较腺瘤轻。
2. 醛固酮腺瘤（APA）
临床表现典型。曾认为占PHA的60-70%，但ARR用于筛查后，其比例约40-50%。为球状带中有合成和分泌醛固酮功能的良性肿瘤，亦称之为肾上腺皮质腺瘤，醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素II的影响。单侧占90%，其中左侧多见，双侧约10%。肿瘤呈圆形，橘黄色，一般较小，仅1-2cm左右。镜下瘤细胞呈球状带细胞特征。直径＜0.5cm者，病理上很难与结节性增生相鉴别。＞3-4cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。
3. 单侧肾上腺增生（UNAH）
具有典型的原醛表现，病理多为单侧或以一侧肾上腺结节性增生为主。UNAH症状的严重程度介于APA和IHA之间，可能是APA早期或IHA发展到一定时期的变型。其比例只占1-2%。单侧肾上腺全切除术后，高血压和低血钾可长期缓解（＞5年）。
4、分泌醛固酮的腺癌（ACC）
罕见，约1%。肿瘤直径常＞5cm，形态不规则，边缘与周围黏连严重，病灶密度不均匀，多有坏死、钙化灶。进展快，对手术、药物和放疗均不理想。术后复发率约70%，5年生存率52%。
5、家族性醛固酮增多症（FH）
FH-I型即糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA），是一种常染色体显性遗传病。高血压与低血钾不十分严重，常规降压药无效，但糖皮质激素可维持血压和低血钾正常。
FH-II型机制尚不完全清楚，但不同于I型，糖皮质激素治疗无效，肾上腺切除可治愈或显著缓解高血压。可能与多个染色体位点异常改变如7p22有关。
FH-III型，内向整流型钾离子通道亚家族成员5（KCNJ5）变异导致细胞钾/钠通道选择性降低，减少钠内流，促进钙内流，增加醛固酮分泌，造成家族型PHA。
6、异位分泌醛固酮的肿瘤
罕见，可发生于肾脏内的肾上腺残余或卵巢肿瘤（如畸胎瘤）。）
（二）继发性醛固酮增多症（SHA）
是指肾上腺外的因素引起的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活，肾素分泌增多而导致醛固酮分泌增加，引起一系列高血压、低血钾、水肿等症状的一组疾病。其特征有：具有较高的肾素活性；伴随其他疾病。
1. 肾素原发性增多所致的继发性醛固酮症增多症
（1）Bartter综合征：主要表现为高血浆肾素活性、高醛固酮水平、低血钾、低血压或正常血压、水肿及碱中毒等系列综合征。为肾小球旁细胞明显增多，病理性增生所致。治疗以非甾体类消炎止痛药为主，疗效较好。吲哚美辛（消炎痛）可抑制前列腺素刺激的肾素增高，效果尚可。
（2）肾素瘤：亦称球旁细胞瘤，可功能性分泌大量肾素而导致SHA。手术效果较好。
（3）肾性高血压：单侧或双侧肾动脉狭窄使肾血流减少，刺激球旁细胞分泌肾素，导致醛固酮分泌增多，是常见的继发性高血压病因。其高血压呈恶性进程，伴有较重的眼底损害，部分可伴低血钾和碱中毒，为高肾素继发性醛固酮增多所致。DSA是诊断肾动脉狭窄的金标准。治疗以外科治疗、血管成形治疗为主，药物为辅。
2. 全身有效循环血量下降所致高肾素活性的继发性醛固酮增多症
如肾病综合征、肾小管性酸中毒、心衰、肝硬化合并腹水及各种肾小管疾病等，其机制是全身有效循环血量或实际血容量减少，刺激肾素释放而导致的醛固酮继发性增多，治疗以纠正原发病为主，相应症状对症处理。
3. 假性醛固酮增多症（Liddle syndrome，利德尔综合征）
为一家族性遗传性疾病，因先天性肾远曲小管回吸收Na+增多，肾小管电解质转运系统失衡。Na+-K+，Na+-H+交换过度，导致高血压、低血钾及碱中毒，由于低钾，肾素和醛固酮活性均受抑制。螺内酯对此症无效，应用氨苯蝶啶加低钠饮食可起到较好效果。
二、病理生理
醛固酮是作为一种皮质激素参与体内水电解质的调节，其主要生理作用是促进肾远曲小管Na+的重吸收和K+的排泄，即通过Na+-K+交换来实现的。
正常生理性的醛固酮分泌主要依靠以下因素来调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）、血钾（K+）、促肾上腺皮质激素（ACTH）和醛固酮刺激因子，其中起主要作用的是RASS。
原发性醛固酮增多症（PHA）为肾上腺皮质分泌过量的醛固酮所致，从而出现高血钠、低血钾、代谢性碱中毒等一系列电解质紊乱和酸碱失衡以及RAS被抑制现象（低肾素血症）。
当体内醛固酮分泌过多，肾远曲小管和集合管Na+重吸收明显增多，尿Na+排出减少，体内Na+潴留，导致体内水钠潴留，血容量增加；与此同时，肾小管腔内液的电离状态为负，肾小管细胞内的K+、H+等阳离子顺电化学梯度至肾小管腔内而随尿液排出，随着大量Na+重吸收，大量K+被动排出，造成体内缺钾，表现为严重低血钾。当水钠潴留、血容量增加到一定程度，Na+代谢出现“脱逸现象”，Na+在近曲小管的重吸收减少。因醛固酮的过量分泌，循环血量增加，反而可使肾素分泌受到抑制，导致RAS活性降低。同样，因醛固酮过量分泌，尿中长期过量丢失K+，细胞外液中K+降低，迫使细胞内K+转移至细胞外，以交换Na+和H+进入细胞内，导致细胞外碱中毒和细胞内酸中毒。远曲小管中Na+-K+交换仍继续进行，抑制了Na+-H+交换，肾小管细胞内分泌H+减少，尿液呈中性或弱碱性而不呈酸性。
三、临床表现
主要是高血压和低血钾。以往认为低血钾是PHA诊断的必要条件，有研究发现仅9-37%的PHA患者表现低血钾。50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平＜3.5mmol/L。血钾正常、高血压是大部分PHA患者的早期症状，低血钾是PHA疾病发展到一定阶段的表现。
由于高血压，可出现头晕、头痛、耳鸣、乏力等症状，低血钾，可出现肌肉软弱无力、周期性麻痹，累及心脏至心律失常，心电图（ECG）显示明显U波、T波低平、倒置；低钾合并代谢性碱中毒可使血钙降低，导致低钙血症，引起肢体麻木、手足抽搐等症状；长期低血钾，导致肾小管上皮空泡样变性，对水重吸收能力下降，尿浓缩功能减退，出现口渴、多尿，夜尿增多。病程后期，继发肾小球与肾间质退行性变，肾功能难以恢复，导致慢性肾功能不全，甚至肾衰竭。
原醛症（PHA）心脑血管病变的发生率和死亡率高于相同程度的原发性高血压。PHA对肾脏的损害高于相同程度的原发性高血压。
（划线部分有需要的同志要重点掌握，临床很实用，泌尿外科中高级职称考试也爱考！）
参考资料：1. 《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版/黄健，张旭主编。
2.《European Association of Urology Guidelines》2023 Edition.
3.《吴阶平泌尿外科学》2019版/孙颖浩主编。
