一. 桥本氏甲状腺炎的「身世」
「桥本氏甲状腺炎」是甲状腺的一种慢性炎症性疾病，但此「炎」非彼「炎」，这儿所说的炎症，并非病菌感染所致，而是一种自身免疫性炎症。病理活检可以看到患者甲状腺组织中有大量的淋巴细胞浸润，故学名叫「慢性淋巴细胞性甲状腺炎」。它有一个名字叫「桥本氏甲状腺炎」，这是因为一位叫桥本（Hashimoto）的日本医生在 1912 年首次发现并报道了该病，后人为了纪念他，以他的名字命名本病。二. 桥本氏甲状腺炎是如何发生的？
本病的病因尚不十分清楚，一般认为是「遗传因素」和「环境因素」共同作用的结果，「遗传因素」无需赘言，「环境因素」主要是指精神压力、碘摄入过量、病毒感染、妊娠、某些药物等等。由于自身免疫功能紊乱导致敌我不分，血液中产生了针对自身甲状腺组织的特异性抗体（如甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb、甲状腺球蛋白抗体 TGAb 等），引起甲状腺组织中大量免疫细胞（如淋巴细胞、浆细胞等）浸润，对自身甲状腺组织造成损伤及破坏，从而导致本病的发生。三. 桥本氏甲状腺炎有哪些临床表现？
本病起病缓慢而隐匿，早期仅仅表现为甲状腺肿大，患者往往没有明显自觉症状，晚期甲状腺肿大明显，可对气管、食管造成压迫，导致呼吸不畅及吞咽困难等。典型桥本氏甲状腺炎的病程可分为三期：即甲亢期、稳定期和甲减期。1. 甲亢期此处「甲亢」准确地讲应该是「破坏性甲状腺毒症」，是由于自身免疫反应造成甲状腺滤泡结构破坏，使得储存在滤泡内的甲状腺素外溢所致。甲亢症状通常较轻，持续时间短暂，为一过性，多数患者这个阶段往往没什么感觉；只有少数患者会出现轻微的甲亢症状，如怕热、多汗、心慌、手颤、食欲亢进、容易急躁、体重下降等等。2. 稳定期又称「甲功正常期」，这个阶段尽管患者甲状腺组织遭到炎症破坏，但其分泌的甲状腺激素尚能满足机体代谢所需，所以此期患者甲功可以是正常的，患者往往没有什么症状，而仅仅表现为甲状腺自身抗体升高。部分患者可以终身停留在这个阶段，另有部分患者会继续进展到下一期。3. 甲减期通常出现在病程的最后阶段，与甲状腺滤泡破坏过多，甲状腺激素分泌严重不足有关。此期患者会表现出一系列甲减症状，如怕冷、汗少、心跳过缓、纳差、腹胀、便秘、容易疲劳、反应迟钝、情绪低落、抑郁、体重增加、颜面部浮肿等。需要说明的是，上述 3 个阶段并不是每个患者都会经历的，具体还得看各人的病情，有的患者可能一直都是甲状腺功能正常期。四. 确诊桥甲炎需要做哪些检查？
1. 甲状腺自身抗体检查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TGAb）强阳性是本病的主要特征之一，是本病最重要的诊断依据，TPOAb 的滴度与甲状腺组织的炎性破坏程度以及疾病的活动状态密切相关。2. 甲状腺超声甲状腺 B 超对诊断桥本氏甲状腺炎也有一定的帮助。本病典型的 B 超改变为：甲状腺呈对称性弥漫性肿大，峡部明显增厚，回声弥漫减低，分布不均，呈网格状改变，或伴结节。3. 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）对本病有确诊价值，但不做为常规检查。如果根据甲状腺病史、体征、B 超及 TPOAb、TgAb 滴度不足以诊断本病，也可考虑行 FNAC。镜下检查可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润，在甲状腺内形成具有生发中心的淋巴滤泡，即可确诊本病，也是与其他甲状腺疾病相鉴别的重要手段。4. 甲状腺功能测定对本病诊断价值不是太大。根据病程阶段不同，本病患者的甲功可以是「亚临床甲亢」或「临床甲亢」，也可以正常，还可以「亚临床甲减」或「临床甲减」。如病程处于甲亢阶段，则需要与其他可能引起甲亢的疾病（如 Graves 病）进行鉴别。五. 单纯 B 超检查能确诊桥甲炎吗？
B 超对诊断桥本氏甲状腺炎有一定帮助，但是，单纯依靠甲状腺 B 超还不足以诊断桥本甲状腺炎，必需要结合甲状腺自身抗体检查，包括甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 和甲状腺球蛋白抗体 TGAb。如果 TPOAb 和（或）TGAb 显著升高，结合 B 超的特征性表现，方可诊断桥本甲状腺炎。六. 如何区分早期桥甲炎与 Graves 甲亢 ？
早期桥本甲状腺炎也可有甲状腺激素升高以及甲亢的症状表现，很容易被误诊为 Graves 甲亢。不同的是，前者 TPOAb、TGAb 显著升高，而促甲状腺激素受体抗体（TRAb）呈阴性，后者 TPOAb、TGAb 轻度升高，而促甲状腺激素受体抗体（TRAb）呈阳性。此外，还可做甲状腺摄碘率检查，桥本甲状腺炎患者甲状腺摄碘率降低，而 Graves 甲亢患者甲状腺摄碘率明显升高，可资鉴别。七. 桥甲炎的治疗目标是什么？
桥本氏甲状腺炎的病因是自身免疫紊乱，具体表现为 TPOAb、TGAb 等甲状腺自身抗体升高。目前对于桥本氏甲状腺炎尚缺乏病因治疗，没有哪种药物能安全、有效地使抗体滴度显著下降甚至转阴。因此，桥本氏甲状腺炎的现实治疗目标并不是让抗体（TPOAb、TGAb）转阴，而是纠正甲功异常。八. 桥甲炎如何治疗？
目前，桥本氏甲状腺炎缺乏病因治疗，临床主要采取对症治疗和随访观察。「甲亢期」患者症状通常较轻，一般不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗，只需口服 β-受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔等）控制症状即可。对于个别甲亢症状比较明显的患者，可以小剂量、短期口服抗甲状腺药物，2 ~ 4 周后复查，根据甲状腺功能情况及时减量直至停药，以免导致严重甲减。「甲功正常期」患者一般没有症状，无需用药，定期随诊即可。一般每半年到 1 年检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺抗体和超声检查。「甲减」患者可用甲状腺素替代治疗。药物首选优甲乐，从小剂量开始，这点对于老年人，尤其是伴有心血管疾病的患者尤为重要，每 4 ~ 6 周监测 1 次 TSH 水平，根据检查结果逐渐增加剂量。治疗目标以临床症状基本缓解，T3、T4 在正常范围，TSH 降至接近正常值低限（0.2 ~ 2.0 mIU/L）为宜，达到目标剂量后长期维持，维持期应 6 ~ 12 个月复查 1 次甲状腺功能。「亚临床甲减」的治疗与甲减的治疗相同，只是用药剂量更小。妊娠期患者 L-T4 剂量应增加 25 ~ 30%。需要强调的是，甲状腺素的替代治疗对于胎儿是比较安全的，不会有致畸、流产等风险，切勿擅自停药。另外，如果患者甲状腺肿大明显，对气管、食道有压迫，经内科治疗（如 1 ~ 2 个月的短期糖皮质激素治疗）无效者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划 | 戴冬君投稿 | daidongjun@dxy.cn题图 | 站酷海洛
