甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
病因和发病机制
甲减发病机制因病因不同而异。甲减常见病因见表 1。
临床表现
成年人甲减常隐匿发病，进展缓慢，早期症状缺乏特异性。典型症状经常在几个月甚至几年后才显现出来，主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。
1. 低代谢症候群
畏寒、少汗、乏力、体重增加、行动迟缓、言语缓慢、音调低哑。因血循环差和产热减少，体温可低于正常。
2. 精神神经系统
轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退，嗜睡，反应迟钝。重者可表现为痴呆、幻想、木僵、可出现黏液性水肿昏迷。
3. 心血管系统
心率减慢，每搏量减少，静息时心输出量降低，外周血管阻力增加，脉压减小。可伴有血压增高，久病者易并发动脉粥样硬化症及冠心病。由于心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。在应用甲状腺激素治疗期间会诱发或者加重心绞痛。原发性甲减出现心脏扩大，心包积液，称之为甲减性心脏病。
4. 消化系统
食欲减退，腹胀、便秘，偶尔会导致黏液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。
5. 内分泌系统
长期甲减可引起腺垂体增大、高催乳素血症，女性溢乳、男性乳房发育。儿童甲减可致生长发育迟缓。
6. 血液系统
需氧量减少、促红细胞生成素生成不足、吸收不良、摄入不足、月经量多而致失血及胃酸缺乏导致铁吸收减少，上述原因都可以导致贫血。白细胞总数和分类计数、血小板的数量通常正常。血浆凝血因子 Ⅷ 和 Ⅸ 浓度下降、毛细血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，均易导致出血倾向。
7. 呼吸系统
可有胸腔积液，只在极少情况下才引起呼吸困难。阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见，在甲状腺功能恢复正常后可逆转。
8. 生殖系统
婴儿期甲减如果不及时治疗会导致性腺发育不全。幼年期甲减会造成青春期延迟。成年女性重度甲减可伴性欲减退和排卵障碍、月经周期紊乱和月经量增多、不孕。男性甲减可致性欲减退、阳痿和精子减少。
9. 肌肉与骨关节系统
肌肉无力，可有肌萎缩。部分患者伴关节疼痛和关节腔积液。
诊断标准与诊断流程
1. 诊断标准
（1）甲减的症状和体征。
（2）血清 TSH 增高，TT4、FT4 降低，即可诊断原发性甲减。
（3）血清 TSH 增高，TT4、FT4 和 TT3、FT3 正常，为亚临床甲减。
（4）血清 TSH 减低或正常，TT4、FT4 降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
（5）如 TPOAb 和／或TgAb 阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。
2. 诊断流程
甲减的诊断流程见图。
甲状腺功能减退症诊断思路
一般治疗
注意保暖，避免感染等各种应激状态。有贫血者可补充铁剂、维生素 B 12 和叶酸，缺碘者应补碘。
1. 铁剂
（1）硫酸亚铁
用法用量：片剂/口服。用于缺铁性贫血：成人剂量：300 mg/次，3 次/日，饭后服。
（2）富马酸亚铁
用法用量：片剂/口服。用于缺铁性贫血：成人剂量：200~400 mg/次，3 次/日。
2. 维生素 B 12
本品参与体内甲基转换及叶酸代谢；还促使甲基丙二酸转变为琥珀酸，参与三羧酸循环。
用法用量：注射剂/肌内注射。用于贫血：成人剂量：0.1 mg/d，有神经系统疾患时可加大剂量到隔日 1 mg。
3. 叶酸
本品为细胞生长和分裂所必需的物质，参与体内核酸和氨基酸的合成；并与维生素 B 12 共同促进红细胞的生长和成熟。
用法用量：片剂/口服。用于贫血：成人剂量：5~10 mg/次，3 次/日。
4. 碘化钾
用法用量：片剂/口服。用于甲状腺功能减退：成人剂量：早期患者给予 1~10 mg/d，连服 1~3 个月，中间休息 30~40 天。约 1~2 月后，剂量可渐增至 20~25 mg/d，总疗程约 3~6 个月。
药物治疗
1. 左甲状腺素（L-T 4）
L-T 4 是甲减的主要替代治疗药物，一般需要终生用药，也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病因、程度、特殊情况、年龄、体重，要个体化。
（1）临床甲减、甲状腺功能明显减退
① 甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重 2.2μg，以抑制 TSH 到防止肿瘤复发需要的水平。
② 甲状腺功能完全缺失，如甲状腺全切术后和/或放射碘治疗后、中枢性甲减患者，替代剂量较高；自身免疫性甲减和亚临床甲减剂量较少。
（2）亚临床甲减
① 重度亚临床甲减（TSH≥10.0 mIU／L）患者，建议给予 L-T 4 替代治疗，治疗的目标与临床甲减一致。
② 轻度亚临床甲减（TSHL）患者，如果伴有甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予 L-T 4 治疗。治疗过程中要监测血清 TSH，以避免过度治疗。
③ 老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议，治疗应谨慎选择，治疗后 TSH 控制目标要适当放宽。
（3）对于甲状腺功能正常、单纯甲状腺自身抗体阳性的患者，如果是普通人群，无需 L-T 4 或应用免疫调节药物治疗，需要每年监测甲状腺功能和抗体。
（4）甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化。
① 年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；
② 一般人群服用 L-T 4 前要常规检查心脏功能状态，起始剂量 25-50μg，每天 1 次口服，每 3~7 天增加 25μg，直至达到治疗目标。
③ 老年人、有心脏病者应小剂量起始，如 12.5μg 起始，缓慢加量，如每 1~2 周增加 12.5 μg。④ 妊娠妇女应完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量。
（5）L-T 4 的服药方法
① L-T 4 的半衰期约 7 d，口服 L-T 4 吸收约 70％，每天服药 1 次，早餐前 30~60 min 服用，或睡前。
② 不应与干扰 L 也吸收的药物同服，服用间隔应>4 h，以免影响 L-T 4 的吸收和代谢。
③ 肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对 L-T 4 的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速 L-T 4 的清除。甲减患者同时服用这些药物时，需要注意调整 L-T 4 剂量。
（6）目标监测
① L-T 4 替代治疗后 4～8 周监测血清 TSH，治疗达标后，每 6~12 个月复查 1 次，或根据临床需要决定监测频率。
② 原发性甲减根据 TSH 水平调整 L-T 4 剂量，治疗目标个体化。中枢性甲减依据 FT 3 水平，而非 TSH 调整治疗剂量。
③ 替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。
左甲状腺素
用法用量：片剂/口服。用于甲状腺功能减退症患者，不同人群用法用量如下表：
2. L-T 3
不推荐单独应用 L-T 3 作为甲减的替代治疗药物。碘塞罗宁（1 iothyronine sodium）是人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠（T 3），作用快，持续时间短，适用于黏液性水肿昏迷的抢救。不推荐常规使用 L-T 4 / L-T 3 联合用药治疗甲减。
3. 干甲状腺片
干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含 T 3 量较大，目前已很少使用。
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题图来源：站酷海洛
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