原创 王建华 医学界内分泌频道 收录于话题 #用药“泌”诀 24个
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用药无小事！
甲亢的治疗方式主要有药物、手术和放射性碘治疗，而药物治疗因其疗效确切、服用简便、无创、不会造成“永久性甲减”，仍是我国临床最常采用的治疗手段。
一、药物治疗甲亢的适应症
①病情较轻、甲状腺轻中度肿大者；
②年龄在20岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾等病症而不宜手术者；
③手术前准备；
④手术后复发且不宜用放射性131碘治疗者；
⑤放射性131碘治疗后的辅助治疗者。
二、药物治疗甲亢分哪几个阶段？如何调整用药剂量？
甲亢药物治疗分“控制期”“减量期”和“维持期”三个阶段，每个阶段的时长个体差异性较大，总的整个疗程大约需要1.5～2年。
1）“控制期”：又称“初治期”，此期的药物用量最大，可根据患者病情的轻重给予丙基硫氧嘧啶100～150毫克（2～3片），每日3次，或他巴唑10～15毫克（2～3片），每日2次（他巴唑半衰期长，故也可将全天药量一次顿服）。一般用药1～2周后开始起效，经过4～8周患者甲亢症状（如怕热、多汗、心慌、亢奋等）缓解，T3、T4恢复正常之后（注：因TSH回升滞后于T3、T4下降，故此时TSH有可能仍低于正常），进入“减量期”。
2）“减量期”：每2～3周减一次，每次减丙基硫氧嘧啶50～100毫克（或他巴唑5～10毫克），当减至每日丙基硫氧嘧啶用量为25～100毫克（或每日他巴唑用量为2.5～10毫克），并且患者病情控制良好时，即可转入“维持期”。整个减量过程大约需要2～3个月。
3）“维持期”：用最小有效剂量的抗甲状腺药物将甲功维持在正常水平，时间长达1～1.5年或更长，目的是防止病情复发。
需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神受创时，需加大药量，待病情稳定后再逐渐减量。
三、如何掌握停药指征？
甲亢的停药指征包括以下几点：
①甲亢症状完全缓解，甲状腺明显缩小，甲状腺血管杂音消失，突眼改善；
②甲功（FT3、FT4、TSH）恢复正常，TRAb转阴；
③维持治疗所需药物剂量很小（如他巴唑2.5～5mg/d以下，最好是2.5mg，qod）；
④总的疗程达到2年以上。
四、抗甲状腺药物（ATD）有哪些常见副作用？
ATD的副作用主要有白细胞减少、肝功能损害及皮肤过敏反应等，严重者可导致粒细胞缺乏、肝功能衰竭及全身剥脱性皮炎。因此，在患者用药之前及用药期间应定期监测血常规及肝功。
五、甲亢药物治疗的有关注意事项
1
在开始ATD治疗前要先查血常规和肝功
甲亢患者在开始治疗之前，需要先化验血常规和肝功。只有患者血常规和肝功能基本正常，方可给予抗甲状腺药物治疗，以确保治疗安全。
由于甲亢本身和抗甲状腺药ATD均可引起白细胞减少或肝功异常，治疗前化验血常规和肝功，有助于区分上述两种情况。如果在用药之前就有白细胞减少或肝功异常，则说明是甲亢本身所致；若是治疗之前就有白细胞减少或肝功异常，则说明是甲亢本身所致。
2
在抗甲状腺药物治疗过程中要注意监测血常规和肝功
甲亢药物引起的白细胞减少和肝功能损害最常见的时间点是在服药后前三个月内，特别是服药后第一个月内，因此，在开始治疗的头一个月，要求每周复查一次血常规和肝功，在第二、三个月每两周复查一次血常规和肝功能，三个月以后，可以每1～3个月复查一次血常规和肝功能，以策安全。
3
当一种ATD出现严重药物副作用，一般不建议换用另一种ATD
抗甲状腺药物主要有甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶，两者之间常有交叉反应，所以，服用其中一种发生严重不良反应（粒细胞缺乏、严重肝功能损害或药物性皮疹）时，为慎重起见，一般不建议换用另一种ATD。此时，可考虑放射性碘治疗或手术治疗。
4
ATD治疗不能急于求成或擅自停药
由于甲状腺素（T4）的血浆半衰期7天，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需两周时间，而抗甲状腺药物只能抑制甲状腺激素合成而不能影响激素的释放，所以抗甲状腺药开始发挥作用多在用药4周以后，一般4～6周后甲功逐渐下降至正常。因此，用药初期不能因症状未缓解而擅自中断药物治疗。
5
甲亢妇女在妊娠早期应选择丙硫氧嘧啶
甲巯咪唑有明确的致畸作用，相比之下，丙基硫氧嘧啶分子量小，不易通过胎盘，对胎儿影响小，故妊娠早期宜选用丙硫氧嘧啶。
6
充分履行用药告知
治疗前应向患者充分告知抗甲状腺药物可能出现的不良反应（如白细胞减少、肝功异常、皮肤过敏、关节疼痛、血管炎等）以及定期门诊复查的重要性，复查血常规、肝功是为了保证用药安全，复查甲功则是为了指导药量调整。
参考文献：
[1]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):515-519.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210317-00249.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华
责任编辑丨曹前
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