中午十一点半，撸起袖子，抄起筷子，夹了满满一大坨面条，大脑已接受指令，飞速运转中：嘴已张开，唾液腺已拟分泌——
破天劈来一句：「韩医生！！！急诊病人！！！」
当时，面条距离我的嘴边只有 0.01 米的距离，然而看看面条，再看看门外，我咽了咽口水，还是扔下筷子，奔向门外。
值班室到护士站的路上，护士简单快速地汇报病例：「急诊胸痛入院，血压 190/110 mmHg。」
眼见护士站坐着一位男子，约 50 岁，眉头紧皱，面容痛苦，右手扶着左侧胸口，心电图和检验结果攥在手里攥出了汗。
「你好，现在是怎么不舒服？检查结果我看一下。」
「医生，大概 2 天前，去地里干点农活，突然就觉得脖子这一段火辣辣的疼，就像吃了蒜一样，」患者说着，用手摸着喉咙附近的脖子，「还心慌，歇了半个多小时才好，我想着平时一直干着活呢，身体都挺好的，没在意。今天大概 10 点左右，也没干啥特别的，又疼了，就赶紧来医院了。」
我看着手中的检查单，心电图提示窦性心律，心室率 76 次/分，没见到早搏，前间壁 R 波递增不良；超敏肌钙蛋白 T 0.069 ng/mL（参考上限 0～0.014 ng/mL）。
「李护士，量一下双上臂的血压，准备吸氧、监护，泵硝酸甘油。」
双侧血压一致，询问患者无明显后背部疼痛、胸腹部撕裂样疼痛，无头痛、头晕、肢体麻木，病史采集中得知患者有高血压病史，长期吸烟（吸烟史 30 年，20 支左右/天），马上复查心电图未见明显动态演变，结合典型颈部辛辣样疼痛的表现，初步诊断为急性冠脉综合征。
继续缓慢静脉泵入硝酸甘油，依据血压、胸痛症状调整剂量，复查超敏肌钙蛋白 T 0.087 ng/mL。待收缩压低于 160 mmHg 给予替格瑞洛联合阿司匹林肠溶片负荷量抗血小板及抗凝治疗。患者的颈部辛辣样疼痛的症状也明显改善。
结合患者冠心病危险因素及心电图的异常，超敏肌钙蛋白 T 的进行性升高、且高于正常值上限，高度怀疑冠脉病变，完善术前检查，拟择期完善冠脉造影检查评估冠脉病变，必要时行冠脉介入治疗。
次日，结果回示：
FT3 5.89 pg/mL（参考区间：2.3～4.2 pg/mL）
TSH 0.03 μIU/mL（参考区间：0.3～4.04 μIU/mL）
（上下滑动查看）患者甲亢？！当急性心梗遇到甲亢，碘造影剂能否应用呢？协助明确诊断的冠脉造影检查相关诊疗策略该如何制定，有何依据呢？目前我们找寻如下资料作为参考：一、2007《中国甲状腺疾病诊治指南》该指南中未针对甲亢患者应用含碘造影剂注意事项的介绍。二：2013《碘对比剂使用指南》该指南中将甲状腺功能亢进未治愈者列为使用碘对比剂的绝对禁忌症；并且说明含碘对比剂使用的晚迟发性不良反应（通常在对比剂注射 1 周后出现的不良反应）或可引起甲状腺功能亢进。三：2014 年《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》该共识中指出，甲亢的患者使用碘对比剂后可能引起甲亢加重甚至甲状腺危象，此类患者应进行谨慎的风险/获益评估，必要时需要咨询内分泌专科医师。（中级证据质量，强推荐）四：2018 年《影像科碘对比剂输注安全专家共识》在受检人群评估中，甲状腺功能亢进未行治疗者为绝对禁忌症；对于甲状腺功能亢进正在治疗康复者，需咨询内分泌科医师是否可以使用，若可以建议使用能满足诊断需要的最低剂量，并注意密切观察。五：2021 年《经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识》共识中指出，对于甲状腺危象的患者应避免使用含碘对比剂。但是对于合并严重甲状腺功能异常的冠心病患者，对含碘对比剂的使用推荐如下：（1）尽量延后介入治疗时间，等待甲状腺功能恢复正常后再实施介入手术，除非存在 STEMI、伴有血流动力学变化的严重心绞痛等很强的适应证；（2）如必须紧急实施介入手术，可在 IVUS 指引下进行，以便降低含碘对比剂用量；（3）手术前后进行充分水化治疗，以便加快含碘对比剂的排泄。六：2022 年《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》指南中指出，高危人群行碘造影剂前需进行基线甲状腺功能测定；甲亢者不推荐使用碘造影剂进行影像学检查；亚临床甲亢、亚临床甲减及临床甲减者均不是碘造影剂的禁忌证，但造影后 3～4 周需监测甲状腺功能。与患者及其家属沟通，继续冠心病二级预防药物治疗，邀请内分泌科会诊后给予甲巯咪唑应用治疗甲状腺功能亢进，近期随访患者甲功恢复正常，拟择期完善冠脉造影检查评估冠脉病变。近年来，针对含碘对比剂应用指导越发谨慎与细致。由无到有，由甲亢患者禁忌使用的过度谨慎到适时而变，不建议仅根据甲状腺功能亢进病史限制含碘对比剂的使用，建议在 STEMI、伴有血流动力学变化的严重心绞痛等很强的适应证的情况下，术前充分水化，由 IVUS 引导下谨慎使用，术后充分水化；再到 2022 年的甲亢患者不推荐使用碘造影剂进行影像学检查，药物使用越发灵活，不再拘泥于死板教条。希望含碘对比剂这把双刃剑，在各大临床指南及共识的指导下，更安全、稳妥地协助临床诊治。
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