特别提醒：
患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。
在昨天的分享中我们一起了解了亚临床甲状腺功能亢进症的西医与中医认识。今天我们就通过实际病案来观察运用国医大师张震疏调气机汤加减治疗该病的临床疗效。
病案一
李某，女，51岁。2019年3月24日初诊。
主诉：体检发现甲功异常1月余。
现病史：1月前体检发现TSH偏低，随后复查TSH未见明显变化。
症见：胸胁闷胀，烦躁不安，无颈前疼痛及梗阻感，无心慌、胸闷、手抖，无多食易饥，双眼无眼胀、畏光、流泪，无双下肢水肿等症，纳差、寐欠安，二便尚可，舌暗红、苔白，脉弦。就诊于内分泌科。既往无“高血压、糖尿病、冠心病”病史，其姐姐曾患“甲亢”。
查体：血压为 120/70 mmHg，甲状腺I°大，无甲亢眼征，心率80次/min，律齐，双手细颤（-）。实验室检查：血常规、肝肾功、电解质、血糖、血脂正常。甲功：总T3：1.79ng/ml（0.7～2.0），游离T3（FT3）：8.24 pmol/L（2.91～9.08），总T4：10.44ug/dl（6～12），游离T4（FT4）：20.87pmol/ L（9.05～25.5），TSH：0.09 uIU/mL（0.2～7）（TSH免疫放射分析法），甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：31%（<30%），甲状腺微粒体抗体（TMAb）：24%（<20%）。25-羟维生素D：11.23ng/ml。尿碘：450ug/L。甲状腺B超：未见异常；心电图：窦性心律，心率85次/min，心脏B超检查正常。
西医诊断：1、亚临床甲亢；2、维生素D缺乏病。
中医诊断：瘿病（肝郁脾虚证）。
方药：疏调气机汤加减，具体如下：
柴胡15g，白术 15g，茯苓 15g，
麦冬30g，枳实12g，川芎 12g，
淫羊藿15g，香附15g，郁金 12g，
丹参12g，生牡蛎30g，夏枯草15g，
法半夏15g，合欢皮15g，薄荷 6g，
白芍15g，赤芍15g，陈皮 15g，
甘草9g。
共10 剂，水煎服，2日1剂，3次/日，饭后温服。
医嘱：联合硒酵母片，2片/次，口服，3次/日；碳酸钙D3片，1片/次，口服，1次/日；饮食需碘均衡，忌辛辣刺激、肥甘厚味；定期复查甲功、电解质，及时复诊。
2019年4月20日复诊：患者诉：胸胁部闷胀、烦躁较前明显改善，纳眠可，二便调。甲状腺功能、电解质未见异常。查体同前，诊断同前。继守中药原方5剂口服，余治疗不变，嘱患者定期复查甲功、电解质。随后患者2次复查甲功及电解质均在正常范围之内。
病案二
赵某，男，36岁，于 2020年8月16日因“体检中发现甲状腺结节、甲功异常2月”为主诉初诊。
病史：患者2月前在体检甲状腺超声中发现右侧叶多发实质兼囊性结节，大小约 2mm×4mm，边界清。双侧颈部未见肿大淋巴结，甲功提示亚临床甲亢。无声音嘶哑、吞咽困难，无发热恶寒，无心悸、多食易饥。平时脾气急躁、易怒，口干喜冷饮，面部烘热，多汗，入睡困难，二便可，舌质红，苔薄白，脉弦数。肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血常规、血沉心电图等未见异常。
中医诊断：瘿瘤病（肝火旺盛证）。
西医诊断：1、亚临床甲亢，2、甲状腺结节。
治则：疏肝健脾、清肝泻火、消瘿散结。
方药：疏调气机汤加减，具体如下：
柴胡15g，白术 15g，茯苓 15g，
麦冬30g，枳实12g，川芎 12g，
淫羊藿15g，香附15g，郁金 12，
丹参12g，生牡蛎30g，夏枯草15g，
半枝莲15g，白花蛇舌草20g，浙贝母15g，
合欢皮15g，薄荷 6g，白芍15g，
赤芍15g，陈皮 15g，法半夏15g，
炙远志 15g，甘草9g。
共7剂，水煎服，2日1剂，3次/日，饭后温服。
医嘱：联合硒酵母片，2片/次，口服，3次/日；外用中药封包，1次/日；饮食应均衡碘，忌辛辣刺激、肥甘厚味；应调畅情志，调节情绪稳定。
2021年 6月11日二诊：患者服药后，脾气急躁易怒稍改善，口干、面部烘热、多汗较前缓解，纳眠可，二便可，舌质红，苔薄白，脉弦。甲功：TSH：0.1uIU/ml，fT3：6.36 pmol/L，fT4：21.0 pmol/L。守原方，夏枯草加至20g，加醋龟甲退热除蒸、软坚散结，继续服药 7 剂；余治疗暂不变。
2021年7月18日三诊：患者服药后，脾气急躁易怒稍改善，口干、面部烘热、多汗明显缓解，纳眠可，二便可，舌质红，苔薄白，脉弦。辅助检查：甲功：TSH：0.3uIU/ml，fT3：6.36 pmol/L，fT4：21.0 pmol/L。肝肾功未见异常，守原方，继续服药7剂；余治疗暂不变。
2021年8月6日四诊：复查甲状腺彩超：甲状腺实质回声均匀声像，双颈II、III区探及多个淋巴结，结构正常，其中II区个别淋巴结肿大，血供不丰富（多考虑反应性增生）。甲状腺功能正常。患者脾气急躁较前改善，无明显口干、面部烘热、多汗，纳眠可，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。守上方，继续服 7剂巩固疗效，并嘱患者定期复查甲状腺彩超、甲状腺功能，均衡碘饮食，保持心情舒畅，规律生活起居。
处方中的柴胡为君药，入肝胆经，可疏肝解郁，调畅气血。香附、郁金相辅为用以增强柴胡疏肝解郁的功用。白术、茯苓归脾胃经，为补益脾气之要药，补而不滞，功能健脾利水。夏枯草，归肝经，有消肿散结之功。白芍、赤芍、川芎同用，平肝清肝，养血敛阴祛瘀。柴胡、枳实、白芍、甘草为伍，调和肝脾、透邪解郁，白芍与甘草配伍，酸甘化阴以柔肝养血缓急。陈皮、法半夏，二陈汤之主药，以燥湿化痰，理气和中。川芎活血祛瘀，薄荷、合欢皮疏肝解郁。淫羊藿与白术、茯苓相配，可在某种程度养护先后天之本，丹参清心安神、活血消痈，麦冬养阴生津、解毒散结，生牡蛎重镇安神、软坚散结，甘草调和诸药，全方共奏疏肝健脾、清肝泻火、消瘿散结功用。肝属木主疏泄，脾胃属土为气机升降之枢纽，肝木克脾土，脾土可反侮肝木，两脏息息相关，故肝脾同治，肝气条达，则气机调畅；脾胃健运，则气机升降调和，一身之气正常运行，方达阴平阳秘。
