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引言：5月17日是第19个世界高血压日，今年的主题是“精准测量，有效控制，健康长寿（Measure your blood pressure，Control it，Live Longer）”。
高血压通常被认为是原发性疾病，病因不明，需长期甚至终身服药，但有一部分高血压是继发于其他疾病引起的，其中就包括内分泌原因。那么，哪些内分泌疾病可能引发高血压呢？
高血压患者人数将近3亿！
2018年的调查结果显示，我国18岁以上成年人高血压的患病率为23.2%，达到了2.45亿。预计到2025年，我国高血压患病人数将达到3亿。每年全世界约有940万人死于高血压，约70%的脑卒中和50%的心脏病与血压升高相关。
图1 中国成年人群高血压患病率
哪些内分泌疾病可引发高血压？
2017年4月，刊登于Endocrine Reviews期刊的「美国内分泌学会内分泌性高血压筛查科学声明」指出：至少有15种内分泌疾病可能是以高血压起病，需通过手术和药物治疗治愈。
内分泌相关高血压原因见下表，其中主要原因包括肾上腺源性（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等）、垂体源性（Cushing病、肢端肥大症）、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺旁腺源性（甲旁亢）、甲状腺源性（甲亢、甲减）等病因。
表1 可能导致高血压的内分泌原因
1.嗜铬细胞瘤及副交感神经节瘤（PPGLs）
嗜铬细胞瘤和副交感神经节瘤统称为PPGLs，嗜铬细胞瘤是一种少见的神经内分泌肿瘤，常由嗜铬细胞释放过多儿茶酚胺所致，特点包括：
➤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织；
➤持续或间断释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能和代谢紊乱；
➤10%为恶性肿瘤。
临床表现：可能无症状、症状轻微或危及生命，经典的三联症状包括头痛、大汗和心悸，个别病人合并体位性低血压。通常发生在几分钟到1小时内，频率可从每天几次到每月几次，可自发，也可因其他各种原因引发。约35%的患者出现阵发性高血压，有些患者甚至可能演变为高血压危象，导致心脑血管急症如心肌梗死、中风或心力衰竭。
重点筛查人群：
➤阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）；
➤Von Hippel-Lindau综合征（VHLS）或多发性内分泌腺瘤（MEN-2）家族史；
➤肾上腺意外瘤；
➤不稳定性或难治性高血压；
➤体位性低血压。
2.原发性醛固酮增多症（PA）
PA是指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾，高血压可能轻度或重度，但很少恶性。PA是最常见（占高血压人群5%-10%）、可治愈的内分泌性高血压，在顽固性高血压人群中，PA的患病率近20%。
原醛症主要分为5型，即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤或癌。研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。
重点筛查人群：
➤血压持续性升高（≥150mmHg和/100mmHg）；使用3种抗高血压药物仍不能控制（BP＞140/90mmHg）；
➤高血压伴自发性或利尿剂诱导的低血钾；
➤高血压伴肾上腺偶发瘤；
➤早发高血压（＜20岁）或脑卒中（＜40岁）家族史；
➤一级亲属中患有PA的高血压患者。
筛查方法：
➤血钾：由于少数PA会出现低钾血症，检测血钾作为筛查手段缺乏敏感性。当出现低钾血症时，血钾水平对诊断PA是一条有价值的线索。
➤醛固酮/肾素比值：
·当PRA被抑制（＜1.0ng/ml/h），PAC增高（＞10ng/dl），阳性；
·当PRA被抑制（＜1.0ng/ml/h），PAC增高（＞15ng/dl）+ ARR≥20为阳性。
注意事项：
检测ARRs时需停用利尿剂4周及其他有影响的药物2周以上，可选用其他影响较小的抗高血压药物（如异博定缓释剂、哌唑嗪），若无法停药，需将药物的影响考虑在内（见下表）。
表2 药物对检查结果的影响
3.继发性醛固酮增多症
临床上肾血管性高血压，是指由于各种原因引起的肾动脉或其主要分支闭塞，造成肾血流量减少或肾缺血所致的高血压。该病是由于肾动脉狭窄或闭塞，导致肾脏缺血或灌注不足，引起肾脏内血压下降，便刺激肾脏球旁细胞分泌出大量的肾素，造成血管紧张素II生成增多引起血压升高及醛固酮分泌增多，当然这种继发的醛固酮分泌增多同样造成人体内钠水潴留，是导致血压升高的因素之一。
该病的临床表现主要有：患者血压持续升高，尤其是舒张压增高明显，同时还可出现头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐及视力减退等症状。此外，该病还能导致恶性高血压、心功能损害、循环阻塞如肺水肿，最终造成肾功能的不可逆损伤。
需要筛查的高危人群包括一般的肾血管性高血压、动脉粥样硬化、大动脉炎和纤维肌性不良，特别是年龄都小于30岁，有进行性加重、顽固、恶性高血压，以及在ACEI或ARB类治疗后肾功能会恶化者。
筛查的主要手段为测定血浆肾素和醛固酮的浓度及影像学检查，如血管造影、CTA等。
4.脱氧皮质酮激发的肿瘤
脱氧皮质酮激发的肿瘤非常罕见，肿瘤体积大，恶性程度高，少数肿瘤呈良性。这些肾上腺肿瘤除了分泌DOC外，还能分泌雄激素和雌激素，可能导致女性的男性化或男性的女性化。
临床表现：迅速、显著的血压升高、低钾血症、醛固酮和肾素的低水平。尿四氢脱氧皮质酮和血浆 DOC 水平的升高、CT扫描显示巨大肾上腺肿瘤有助于证实诊断。该类患者的醛固酮分泌通常被抑制。
5.原发性皮质醇抵抗
原发性皮质醇抵抗是一种罕见的家族性综合征，从而使皮质醇分泌增加，血浆皮质醇浓度升高，发病机制可能是糖皮质激素受体和皮质醇受体复合物缺陷所致。但无库欣综合征的依据。
该病的临床表现为高血压、低钾性碱中毒、雄激素浓度升高，当患者出现高血压、自发性低钾血症、醛固酮和肾素低水平则应考虑该病的可能，尤其是儿童患者。
筛查试验包括：检测血浆皮质醇、DOC、11- 脱氧皮质醇、雄烯二酮、睾酮和脱氢雄二醇硫酸盐（DHEA-S）水平高于其各自参考范围上限；还包括24小时尿皮质醇排出量高于参考范围上限；血清ACTH 未被抑制。确诊试验则为基因突变位点的检测。
6.表观盐皮质激素过多综合征
先天性表观盐皮质激素过多症。这是一种常染色体隐性遗传性疾病，又称为先天性11β-羟类固醇脱氢酶缺陷，是由于11β- 羟化类固醇脱氢酶2（11β-HSD2）缺陷导致皮质醇大量蓄积，激活盐皮质类固醇激素受体，从而导致水钠储溜，引起严重低肾素型高血压。
该病的临床表现为高血压、低钾血症、多尿和多饮，以及生长发育不良。常伴有出生低体重、发育迟缓，多见于儿童和青年人，实验室检查为低醛固酮、低肾素，基因检测可明确诊断。
获得性表观盐皮质激素过多症。甘草的有效成分甘草皂苷可抑制11β-羟类固醇脱氢酶的活性，该酶受抑制后，未转化的皮质醇可激活肾脏的盐皮质激素受体，导致过多的盐皮质激素产生，导致钠水潴留、肾性失钾，所以甘草摄入过多，可导致高血压和低钾血症。
筛查对象：长期或过量服用甘草及其制品的人群，通过仔细询问病史，不难排除此类原因。
筛查的主要手段为测24小时尿液皮质醇/氢化可的松，该比值高于10倍时，即提示盐皮质激素分泌明显过量。
7.先天性肾上腺增生（CAH）
先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是较常见的常染色体隐性遗传病，由于皮质激素合成过程中所需酶的先天缺陷所致。皮质醇合成不足使血中浓度降低，由于负反馈作用刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）增多，导致肾上腺皮质增生并分泌过多的皮质醇前身物质如 DOC（脱氧皮质酮）等，从而导致高血压和低钾血症。诊断年龄在青春期以后的非经典型男性病例通常表现为痤疮或不育。但大多数是在家系筛查中诊断的，没有任何症状。
8.库欣综合征
垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱导致的ACTH分泌过多，刺激双侧肾上腺皮质增生，分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇），产生相应的临床症状，是库欣综合征最常见的原因，约占60%～70%，又称为库欣病。约3/4以上的库欣综合征患者会出现高血压。
该病主要表现为满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。血压一般为轻至中度升高，病程长者，血压升高严重程度也增加。长期高血压还可引起心、肾、视网膜的病变，严重者可出现心力衰竭和脑血管意外。
筛查对象：本症可发生于任何年龄，好发于20～50岁，女性为男性的5倍。儿童患者腺癌较多，年龄较大的患儿则以增生多见。患者若有满月面、向心性肥胖、水牛背、皮肤紫纹、多血质、皮肤薄等典型临床表现，基本确诊本病。
诊断库欣综合征的首要条件是高皮质醇血症的实验室检查结果，此外还需进一步影像学检查蝶鞍区磁共振或CT扫描对垂体大小及是否有腺瘤颇有帮助。磁共振对于垂体病变的诊断优于CT，推荐对所有ACTH依赖性库欣综合征患者进行垂体增强磁共振或垂体动态增强磁共振检查。
9.肢端肥大症
垂体生长激素瘤即肢端肥大症：是腺垂体分泌生长激素（GH）过多所致的体型和内脏器官异常肥大，并伴有相应生理功能异常的内分泌与代谢性疾病。
临床表现：生长激素过多主要引起骨骼、软组织和内脏过渡增长，在青春期少年表现为巨人症（gigantism），在成年人则表现为肢端肥大症，可出现颅骨增厚、头颅及面容宽大、颧骨高、下颌突出、牙齿稀疏和咬合不良、手脚粗大、驼背、皮肤粗糙、毛发增多、色素沉着、鼻唇和舌肥大、声带肥厚和音调低粗等表现。另外伴有头痛、多汗、视野缺损等症状。这类患者中约30%合并高血压，而且随着病程的延长，高血压发病率也会随之增加。
根据上述典型的临床表现，诊断不难。可进一步实验室及影像学检查：蝶鞍区磁共振或CT扫描、生长激素水平检测、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、奥曲肽和二乙烯三胺五醋酸盐（DTPA）结合111In闪烁成像可帮助确诊。
10.睡眠呼吸暂停综合征（OSA）引起内分泌高血压
➤50%OSA患高血压，30%-40%高血压患OSA，醛固酮水平与OSA严重程度呈正相关；
➤筛查方法：OSA的确诊需要通过多导睡眠监测进行评估。
11.Liddle 综合征（肾集合管病变）
Liddle 综合征，亦称假性醛固酮增多症，罕见。本病呈常染色体显性遗传，本病的病变部位在集合管，对钠重吸收增加，排钾泌氢增多，属全身性遗传性钠转运异常性疾病。该病的临床表现为高血压、低血钾、代谢性碱中毒，症状像原发性醛固酮增多症，但其血浆醛固酮水平很低，且盐皮质激素受体拮抗药螺内酯对其无效。低钾血症患者出现低醛固酮和肾素水平，则应考虑 Liddle 综合征。
12.肾血管性高血压
肾血管性高血压，是指由于各种原因引起的肾动脉或其主要分支闭塞，造成肾血流量减少或肾缺血所致的高血压。
该病是由于肾动脉狭窄或闭塞，导致肾脏缺血或灌注不足，引起肾脏内血压下降，便刺激肾脏球旁细胞分泌出大量的肾素，造成血管紧张素 II 生成增多和醛固酮分泌增多。其中，血管紧张素II可使全身血管收缩，引起血压升高；而醛固酮分泌增多造成人体内的钠水潴留，这也是引起血压升高的原因。
该病的临床表现主要是：患者血压持续升高，尤其是舒张压增高明显，同时还可出现头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐及视力减退等症状。此外，该病还能导致恶性高血压、心功能损害、循环阻塞如肺水肿，最终造成肾功能的不可逆损伤。
13.甲状腺功能亢进症
由于甲状腺本身病变引起的甲状腺激素增多，其病因包括：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer 病）。当过量的甲状腺激素与外周组织的甲状腺激素受体相互作用时，导致机体对儿茶酚胺的敏感性增加、代谢活性增强。
甲状腺毒症患者通常有心动过速、心输出量高、心搏量增加、外周血管阻力降低、收缩压升高等。临床上以体重降低、不耐热、肌肉无力和多汗症等表现为主。
根据临床表现筛查所有怀疑甲亢的高血压患者。确诊试验包括：游离甲状腺激素和促甲状腺激素水平的检测。
14.甲状腺功能减退症
甲减是由于甲状腺激素合成分泌或生物效应不足，导致甲状腺功能减退。甲减的临床表现主要取决于甲状腺激素缺乏的程度，患者可能出现昏昏欲睡、反应迟缓、言语迟钝、耐冷、便秘和心动过缓。这些患者通常皮肤干燥、头发易脆、舌苔厚、颜面部和眼睑水肿等。甲减患者的脉搏缓慢、心输出量减少、舒张期血压明显升高，甚至可能发生感染或呼吸困难。
根据临床表现筛查所有怀疑甲减的高血压患者。确诊试验包括：游离甲状腺激素和促甲状腺激素水平的检测。
15.甲状旁腺功能亢进症
原发性甲状旁腺功能亢进导致的高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，长期影响造成心内膜及心肌钙化使心功能减退。
高血压伴有不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、高钙血症或顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。定性检查包括血清及尿液钙、磷、尿cAMP（环磷酸腺苷）测定及PTH测定钙负荷试验、皮质醇抑制试验等，影像学检查可提示病变部位利于手术探查。
参考资料：
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