在前文《什么是胸膜炎》中讲述，胸膜炎就是发生在胸膜腔内的炎症，胸膜炎可以造成胸膜腔内积液，使患者出现呼吸困难。今天来介绍胸膜腔内因为气体进入，处于积气状态，从而使患者也出现呼吸困难，这就是气胸的临床表现。本文就来详细介绍呼吸系统另一病症——气胸的相关知识。
气胸是指气体进入胸膜腔，造成的积气状态称为气胸。因空气进入胸膜腔会使胸膜腔压力增高，进而压迫肺组织，使其塌陷，故又称肺萎陷。
复习前文《什么是胸膜炎》中已介绍的几个医学概念：
胸膜 位于胸部，是覆盖在胸壁内表面及胸腔脏器（如肺、纵隔）表面的一层浆膜。覆盖在胸壁内表面的浆膜称为壁层胸膜，覆盖在脏器表面的浆膜称为脏层胸膜。
胸膜腔 是贴着胸壁和胸脏器的胸膜围成的一个密闭的腔隙，称为胸膜腔，简称胸腔。
胸腔在正常情况下呈负压状态，没有气体，当壁层胸膜或脏层胸膜因各种原因破裂，处于负压状态的胸腔就很快有气体进入，这就形成了气胸。
气胸是常见的呼吸内科急症，男性多于女性。我国的原发性气胸中，男性发病率高于女性。自发性气胸多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核患者。
根据病因不同，气胸可分为自发性气胸、外伤性气胸和医源性气胸三类。
（一）自发性气胸
是指自行发生，且没有胸部外伤史的气胸。
1、根据脏层胸膜破裂口的情况分类：
（1）闭合性气胸
又称单纯性气胸，胸膜破裂口较小，会随肺萎缩而闭合，呼气和吸气过程中，空气不再进入胸膜腔。
（2）开放性气胸
又称交通性气胸，胸膜破裂口较大，且持续存在，呼气和吸气过程中，空气可自由进出胸膜腔。
（3）张力性气胸
又称高压性气胸，破裂口呈单向活瓣，吸气时活瓣打开，空气从裂口进入胸膜腔。呼气时活瓣关闭，胸膜腔内空气不能排出。随着患者的呼吸运动，胸膜腔内积气越来越多，压力不断升高，后果较为严重，甚至会导致死亡。
2、根据是否有肺部疾病分类：
（1）原发性自发性气胸
在先前未发现潜在肺部疾病或胸部创伤的患者中发生的自发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年，常规胸部X线检查无显著病变。该病因尚不清楚，但吸烟和气胸家族史是明确的危险因素。
此外，该病可能与身高、小气道炎症和先天性肺发育不良等有关，这些因素可能导致胸膜下肺大疱形成，一旦破裂，则形成气胸。
（2）继发性自发性气胸
多见于已经有基础肺部疾病的患者，最常见的是慢性阻塞性肺疾病（COPD），此外还有如肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等，这些疾病会引起细支气管不完全阻塞，继而形成肺大疱，一旦破裂，则形成气胸。
（二）外伤性气胸
是指由于胸部外伤，如胸壁贯通伤等引起的气胸。
（三）医源性气胸
是指由于医疗操作和治疗过程中，如经皮肺活检、胸腔穿刺、中心静脉置管、人工气胸等引起的气胸。
图片来自网络
正常情况下，胸膜腔内呈负压状态，没有气体。当肺组织与胸腔之间产生破口或者胸壁受创伤时，空气从破损处进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态，出现气胸。
（一）基本病因
不同类型的气胸，致病原因也不尽相同，常见的病因有如下几种。
1、胸部损伤：包括胸部直接损伤如暴力击打、骨折等，和间接损伤如胸部的一些医疗操作，造成肺部塌陷，引起气胸。
2、肺部基础疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺囊性纤维化等多种肺部基础疾病可导致肺组织损伤，而受损的肺组织更容易塌陷，引起气胸。
3、肺大疱：肺尖部可形成肺大疱，一旦破裂，肺大疱内的空气会扩散进入胸膜腔，引起气胸。
（二）危险因素
1、吸烟史：吸烟时间越长，吸烟数量越多，气胸的患病风险越大。
2、年龄性别：男性发病率高于女性，并在20~40岁的瘦高人群中高发。
3、既往病史：曾经患有气胸的患者，更容易发生气胸。
4、机械通气：使用呼吸机可导致肺部的气压不平衡，肺可能完全塌陷，引起气胸。
5、行为方式：日常生活中人们抬举重物用力过猛、屏气、大笑、排便用力、用力咳嗽、喷嚏、高强度体育锻炼、高压环境突然进入低压环境等，都能诱发气胸。
6、家族史：某些类型的气胸有家族性特点。
不同患者的症状各有不同，大部分患者起病急，以胸痛、呼吸困难为主，常伴有咳嗽、胸闷等症状。
部分患者起病前可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但大多数患者在正常活动或者安静休息时也可发生气胸，偶尔也可在睡眠中发生。
1、典型症状
以一侧气胸多见，大多数起病急骤，患者突然感到患侧胸痛，呈针刺样或者刀割样，持续时间短暂，然后出现胸闷和呼吸困难，患者不能平卧，需采取健侧卧位缓解。
2、伴随症状
（1）当气体刺激胸膜时，出现刺激性咳嗽；
（2）当气胸严重引起呼吸和循环障碍时，患者常出现心律失常、呼吸快速、皮肤发紫、疲乏无力等症状；
（3）当气胸合并出血，且出血量多时，可表现为面色苍白、血压下降等休克征象。
1、胸部X线摄片
是检查气胸的重要方法，可以显示肺部受压或病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液等并发症。气胸时，可看到外凸弧形的气胸线；大量气胸时，肺组织受压呈圆球形阴影。
2、胸部CT扫描
是检查气胸的重要方法，对小量气胸、局限性气胸的确诊，以及肺大疱和气胸的鉴别，气胸量大小的判定，比X线更敏感和准确。并且可以看到胸膜腔内的低密度气体影和萎缩的肺组织。
3、胸部超声检查
通常用于评估遭受持续性躯体创伤的病人，在胸部钝性创伤后气胸的鉴别方面，超声可能比胸部X光片更敏感。胸部超声的一些特殊特征可以用来确认或排除诊断。
4、胸内压测定
有助于气胸的分型和治疗。可通过测定胸内压来明确气胸类型（闭合性、开放性、张力性）的诊断。
5、血气分析和肺功能检查
多数气胸患者的动脉血气分析不正常，有超过75%的患者PaO2低于80mmHg。16%的继发性气胸患者PaO2<55mmHg、PaCO2>50mmHg。肺功能检查对检测气胸发生或者容量的大小帮助不大，故不推荐采用。
6、胸腔镜检查
可明确胸膜破裂口的部位以及基础病变，同时可以进行治疗。
根据临床症状、体征及X线表现，诊断本病并不困难。阻塞性肺气肿并发自发性气胸时，与其原有的症状和体征常易混淆，需借助X线检查作出诊断。
图片来自网络
1、哮喘
是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的一类疾病。该病也会导致患者呼吸急促和呼吸困难，但患者常有反复阵发性喘息发作史，且患者哮喘发作时X线检查见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，可与气胸相鉴别。
2、慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重，起病缓慢，病程较长。X线检查早期可无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，可与气胸相鉴别。
3、急性心肌梗死
是由于冠状动脉急性持续性缺血缺氧所引起的心肌缺血坏死。该病也会导致患者突然发生胸痛、胸闷、呼吸困难。
患者急性心肌梗死发作时，心电图检查会有明显的特征性波形改变，血清学检查中肌钙蛋白、肌酸激酶等标志物也会发生明显改变，可与气胸相鉴别。
4、肺栓塞
肺栓塞可突然起病，患者表现为呼吸困难、胸痛、烦躁不安甚至频死感，临床表现与自发性气胸相同。但是肺栓塞患者可有咯血和晕厥，且常有下肢或者盆腔血栓性静脉炎，通过体格检查以及胸片与气胸相区别。
5、肺大疱
是指发生在肺实质内的气肿性肺疱。肺周边的肺大疱与气胸容易混淆，但肺大疱常起病缓慢，呼吸困难并不严重。患者发生肺大疱时，X线检查可显示肺部有巨大的空腔，空腔内部无肺纹理，可与气胸相鉴别。
气胸患者早期处理目标主要是排除张力性气胸，缓解呼吸困难症状。由于继发性气胸患者症状较重，较易出现心肺功能不全，而原发性气胸患者则常缺乏临床症状，相对不易出现张力性气胸，故原发性气胸和继发性气胸的处理方式不同。
根据气胸的类型、病因、发生频率、肺压缩程度、病情状态以及有无并发症等，选择保守治疗或手术治疗等，以促进肺复张，消除症状，减少气胸复发。大多数轻症患者，可以经过保守治疗治愈，少数患者需要手术治疗。
附图：最新 BTS 指南关于血流动力学稳定的气胸患者处理策略
注： BTS：英国胸腔协会
（一）急性期治疗
张力性气胸和开放性气胸情况危急时，一般需要急救处理。
1、张力性气胸时，患者病情十分危急，应迅速解除胸腔内压力，以免发生严重并发症，常需急诊穿刺排气。无抽气设备时，应该立即用粗针头刺入胸膜腔，或外接有小口的外科手套、塑料袋或气球等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入，达到减压目的。
2、开放性气胸情况紧急时，需立即将开放性气胸变为闭合性气胸，即利用凡士林纱布或者塑料袋等清洁器材，制作成不透气的敷料，放置于患者的破口上，然后在患者呼气时打开敷料，排出高压气体，再加压包扎，送达医院进行下一步处理。
（二）保守治疗
适用于稳定型的小量气胸，以及首次发生的症状较轻的闭合性气胸。年龄偏大并伴有肺基础疾病患者，或者症状严重患者，即使气胸量较小，原则上也不主张只进行保守治疗。
采用保守治疗的患者，需严格的卧床休息，保持相对安静环境，使患者能够不受打扰，充分休息；密切监测病情，检查生命体征如呼吸、心率、血压、脉搏等；必要时高浓度吸氧，减轻呼吸困难。
1、镇静镇痛药
如吗啡等，可缓解病人痛苦，少数患者可能引起呼吸抑制，恶心呕吐，便秘等不良反应。
2、抗生素
如头孢曲松、头孢他啶等，可消炎及防止并发症，少数患者可能引起胃肠不适、过敏等不良反应。
（三）排气治疗
常见排气治疗方式有胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流。
1、胸腔穿刺抽气
适用于小量气胸（20%以下）、呼吸困难较轻、心肺功能较好的患者。在患侧胸部的锁骨中线第二肋间，经皮肤消毒后用气胸针或者细导管直接穿刺进入胸腔，进行抽气，可以加速肺复张，迅速缓解症状。
主要并发症有皮下气肿或纵隔气肿。
2、胸腔闭式引流
适用于单纯抽气失败者，或不稳定的、呼吸困难较严重的、肺压缩明显的气胸患者，以及反复发生开放性或张力性气胸的患者。
将导管一端放入胸膜腔内，另一端放入水封瓶的水面下，若导管成功插入胸膜腔内，则胸膜腔内气体经导管排出，可见持续的气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺重新复张。
主要并发症有肺复张后肺水肿、感染、纵隔气肿或皮下气肿等。
（四）手术治疗
适用于经过内科治疗无效，长期气胸、血气胸、双侧气胸合并双侧肺大疱或者复发性气胸的患者。总体上成功率高，复发率低。具体包括以下两种方法。
1、胸腔镜手术
患者全身麻醉后，医生在其胸壁上做一个微小切口，然后放入胸腔镜，借助与胸腔镜相连接的外部显示器，观察胸膜腔内部，继而将胸膜腔内的肺大疱结扎、肺段切除，并放置引流管，排出气体。
具有微创、安全、不易复发等优点，但仍然会有出血等并发症。
2、开胸手术
是直接将胸腔打开，修补破口的治疗方法，可导致胸腔粘连。近年来已经很少用，适用于其他方法治疗效果不好的气胸。远期效果好，复发率低。
（五）其他治疗
1、化学性胸膜固定术
是一种永久消除胸膜间隙并使肺附着于胸壁的手术。为了预防气胸复发，往胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消除胸膜腔间隙。
适用于不宜手术或者拒绝手术的部分患者。成功率高，但有胸痛、发热，以及应用滑石粉时引起的急性呼吸窘迫综合征等不良反应。
2、支气管内封堵术
是在肋间插管闭式引流下，用一种微小的球囊和栓子堵塞支气管，使肺大疱漏口处闭合的治疗方法。主要不良反应有胸部引流后发生感染、出血等。
1、脓胸
是指病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。可因胸腔穿刺或者插管引流时医源性感染所导致。并发脓胸时，应积极使用抗生素，插管引流，胸腔内盐水冲洗，必要时可手术。
2、血气胸
是指发生气胸合并胸腔积血的状态。患者出血时，多能自行停止，出血不止时，可进行引流，适当输血，必要时开胸手术止血。
3、纵隔气胸与皮下气肿
是指肺泡破裂溢出的气体扩散进入纵膈，形成纵膈气肿，纵膈气肿张力过高时可影响呼吸及循环；气体也可以进入皮下组织，导致皮下气肿。
二者可随胸腔内气体排出减压而自行吸收，吸入浓度较高的氧气可有利于气肿的消散，必要时需手术治疗以降低纵膈张力。
气胸的预后取决于正确的处理及治疗，大部分患者预后良好。情况允许时，患者在气胸治疗后2~4周均应返院复查，以评估疗效及发现潜在的肺部疾病。
1、治疗基础肺疾病。气胸初发2～4周后需复诊，复查气胸吸收情况，积极治疗基础肺疾病。
2、戒烟。戒烟可显著降低原发性气胸的复发，相对危险降低约40%。
3、避免剧烈活动。瘦高体型的男性是高发人群，更需要注意；
4、防治便秘，避免过度用力。老年肺气肿、肺结核患者、有胸部基础疾病患者需要多进食粗纤维食物，注意保持大便通畅，避免过度用力排便，有咳嗽者需要注意止咳治疗，避免用力咳嗽。
5、避免潜水。由于潜水等水下活动可增加气胸复发率，增加张力性气胸发生风险，因此BTS（英国胸科协会）指南建议对于未行确切方法（如胸膜部分切除术）治疗的患者应终生避免潜水。而对于专业潜水员，气胸发作后需行胸膜部分切除术等治疗，方可重新开始潜水。
6、避免乘坐飞机。虽然乘坐飞机本身并不增加气胸发生风险，但在高空上可加重气胸病情，后果严重，故对于未行胸腔闭式引流的气胸患者应避免乘坐飞机，需经治疗或者影像学资料提示气胸吸收后方可乘坐飞机。
气胸患者应远离吸烟等诱因，积极治疗肺部基础疾病。同时，患者需要密切监测病情，保持良好的生活习惯，以防止气胸复发。
（一）家庭护理
气胸患者应绝对卧床休息，充分吸氧，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收和肺的复张。
日常生活中气胸患者需卧床休息；保持合理的运动方式，可以进行一些冲击性小的运动如散步；避免拎重物等重体力劳动，避免剧烈咳嗽，屏气等大幅度动作；避免跑步、骑车等刺激性运动，避免去高海拔地区。
患者在症状消失后可考虑参加正常工作和活动，但剧烈运动和身体碰撞运动需在影像学提示气胸完全消失后方可进行。
（二）病情监测
患者在气胸初发2~4周后需在呼吸科就诊，复查气胸吸收情况，检查是否存在基础肺疾病，以及是否需要进一步的治疗。如再次出现单侧胸痛或呼吸困难等症状，应及时就诊。
（三）特殊注意事项
气胸未完全治愈，应避免重体力活动及乘坐飞机，禁止进行潜水、跳水活动。
当患者出现胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽等症状，体检发现胸部异常，或既往有气胸病史时，必须及时去医院就诊。
气胸的高危人群，如瘦高的青壮年男性、长期吸烟者、重体力劳动者等，出现上述症状时，也必须尽早去医院就诊，以免延误病情。
根据症状、体征及影像学表现可进行诊断。X线或CT检查显示肺部受压、有气胸线，可确诊患病。若患者病情严重无法做X线或CT检查时，若能从患侧胸部穿刺抽出气体，也确诊为气胸。
就诊科室：首选胸外科急诊就诊，必要时立即手术或抢救，如病情平稳可去呼吸内科就诊。
总结：气胸是指气体进入胸腔造成的积气状态，是常见的急诊之一，常由胸部损伤、肺部疾病、机械通气等引发，主要表现为胸痛、胸闷和呼吸困难等。急诊处理目标主要是排除张力性气胸，缓解呼吸困难症状；再根据气胸的类型、病因等情况，选择保守治疗或手术治疗。大多数轻症患者，经过保守治疗而治愈，少数患者需要手术治疗。日常生活中，戒烟、避免剧烈活动（瘦高体型的男性是高发人群）、有肺气肿等基础性肺疾病的老人要防治便秘、避免过度用力等可以有效地预防。气胸未完全治愈或初愈，应避免重体力活动、乘坐飞机、禁止潜水、跳水等活动，以防加重病情或复发。
本文内容整理自《实用内科学》和《自发性气胸治疗指南》，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有气肿，请尽快到医院请医生诊治。
如果您觉得文章内容不错，敬请点赞、收藏和评论，欢迎关注飞狐医生，感谢您的支持！
