在生活中，我们有时会听说孕产妇发生羊水栓塞的事件，知道这是一种很凶险的疾病，但是对肺栓塞却感到比较陌生，甚至会不明白怀孕生娃怎么会跟肺有关系？其实，肺栓塞与羊水栓塞一样，都是致死率很高的产科常见的并发症。
据统计，羊水栓塞的发病率约为四万分之一，而肺栓塞的发病率是其10倍以上且可在整个孕期发生。严重的肺栓塞，患者从发病到死亡只有几分钟时间，几乎来不及抢救，死亡率高达30%，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。接下来，我们一起了解一下肺栓塞这个孕产期的“隐形威胁”。
什么是肺栓塞
简单来说，肺栓塞（PE）就是肺部的动脉血管被栓子堵住了。引起肺栓塞的栓子，大部分来源于下肢深静脉，可随着血液流动在身体中移动。当它被输送到肺动脉时，由于肺部的血管细小且分支多，就有可能卡在这些小血管内，阻断肺部血液供应，从而引起一系列病理变化和临床症状。
妊娠期及产褥期为何易发生肺栓塞
在妊娠中期，孕妇的血液黏稠度会增高，呈高凝状态，表现为纤维蛋白生成增加、纤维蛋白溶解活性降低、促凝因子水平升高、控制血栓形成的蛋白S水平下降等。此外，孕期子宫增大，压迫盆腔静脉，静脉血容量及压力升高会加重肢体淤血；孕期体内激素的改变会引起静脉扩张，加重血管内皮损伤。这些变化都会增加孕期女性静脉血栓形成的风险。有研究表明，孕期女性发生静脉血栓的风险是未怀孕女性的4～5倍。
除了生理变化，女性在孕期或产后的生活习惯也会发生变化，易久坐久卧，加重了血液循环不畅，很容易在骨盆或下肢静脉形成血栓。这些血栓一旦崩落，也会增加发生肺栓塞的风险。
肺栓塞发生的高危因素
近年来，由于人们生活方式改变等因素，高龄、肥胖的孕产妇逐渐增多，肺栓塞的发病率呈明显上升趋势。肺栓塞的危险因素包括产前危险因素和产后危险因素。其中，产前危险因素包括吸烟、口服避孕药、产前出血、辅助生殖和妊娠期糖尿病等，产后危险因素包括剖宫产、产后感染、产后出血、子痫前期、胎盘早剥等。
值得注意的是，易栓症也是引发肺栓塞的高风险因素。顾名思义，易栓症是指由于某些因素导致血栓易形成的病理状态。这些高风险因素可分为遗传性和获得性两类。遗传性因素常见于生理性抗凝蛋白或促凝蛋白基因突变，导致抗凝血功能缺失或促凝功能增强等。获得性因素主要是后天疾病，包括抗磷脂综合征、活动性恶性肿瘤、肾病综合征等。两种因素可能叠加出现，使栓塞性疾病更易发生。研究显示，近半数的妊娠期静脉血栓栓塞症（VTE）与易栓症相关。
此外，产褥期（产后6周）虽然比产前期（产前9个月）短很多，但分娩后的健康风险却明显高于产前。因此，肺栓塞的高危险期主要在产褥期。
如何识别围产期肺栓塞
肺栓塞的常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血，但这三种症状同时出现的患者较为罕见，发热、血压下降、患肢肿胀、色素沉着等其他症状也可能出现。有些肺栓塞症状可与怀孕期间的正常表现重叠，如呼吸急促等，需要注意鉴别。
诊断肺栓塞可进行以下检查：
非放射性检查包括实验室检查、心电图检查、超声检查等。此类检查通常特异性不高，对于诊断肺栓塞的意义有限。对孕产妇比较有诊断意义的是下肢血管彩色多普勒超声检查，目前常作为有下肢症状孕产妇的首选检查。
放射性检查包括胸片、磁共振肺血管成像、肺动脉造影、计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）和通气灌注（V/Q）扫描。其中，对妊娠期肺栓塞诊断意义较大的是CTPA和V/Q扫描。有证据表明，低剂量辐射不会增加胎儿的致畸率和死亡率。肺栓塞漏检的后果非常严重，因此孕产妇及家属应充分与医生沟通，再进行相关检查。
如何治疗肺栓塞
孕产妇一旦发生肺栓塞，医生首先应基于病史、症状及体征等因素，对其进行有效临床预后风险评分。因此，孕产妇本人及家属要如实、尽可能详细地向医生反馈信息，以提高判断的可靠性和准确性。医生对高危、中危、低危患者将采用不同的治疗方案：对于低危患者，推荐进行抗凝治疗；对于中危患者，需专家进行会诊，进一步评估风险，决定是否进行溶栓治疗；对于高危患者，则首选溶栓治疗。与一般患者相比，孕产妇更需要尽快启动多学科会诊，进行病情评估，制订个体化治疗方案。
如何预防肺栓塞
肺栓塞对于孕产妇、胎儿的影响都巨大，因此建议孕妇在妊娠期间采取适当的血栓预防措施，降低静脉血栓和肺栓塞的发生风险。
孕妇应避免久坐、长期卧床，规律进行运动，术后早期活动；孕期合理膳食，适当控制体重，避免脱水；戒烟，以免吸烟损伤血管内皮系统，增加血栓风险；对存在高危因素的患者，进行早期易栓基因筛查；进行足背屈锻炼，采用防血栓梯度加压弹力袜、间歇充气加压装置和足底静脉泵等进行预防和辅助治疗。此外，经评估达到预防用药标准的孕产妇，建议物理方法和抗凝药物联合应用。对同时存在出血和静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇，建议先使用非药物方法预防，直至出血风险降低后，再评估是否需要联合使用抗凝药物。
肺栓塞虽然可怕，但只要孕妇及家人增强预防意识，及时与医生充分沟通，则可以最大限度避免其发生。孕产妇一旦出现以下四种情况，应尽早前往医院进行肺栓塞筛查：腿部浮肿，尤其是一侧腿部浮肿，需要及时进行双下肢血管彩超；反复出现胸闷，但心脏和肺功能检查正常；发生指端血氧浓度降低即低氧血症，且近期进行了手术；突然出现的活动后气促、喘不上气、呼吸困难等。
本文受上海市卫生健康委员会课题（项目编号202140105）资助。
策划：全国疾控宣传平台
文：上海交通大学医学院附属第六人民医院重症医学科副主任医师 黄巍峰
编辑：刘立夏
审核：刘平安 魏李培
