摘要
间质性肺疾病（ILD）是一组由各种已知或未知原因导致的以肺泡单位炎症和（或）纤维化为基本病理特征，进而引起肺脏结构破坏和功能丧失的异质性疾病。其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，涉及多学科，疾病的诊断和治疗需要多学科参与。多学科讨论（MDD）确实能够提高ILD诊断和治疗的准确性，因而MDD被国内外的ILD临床实践指南推荐。然而，ILD-MDD缺乏规范，如何有效落地是关键。为此，本研究团队自2018年起在中日友好医院探索性地开展了针对ILD的MDD，也通过线上会议形式联合全国多家中心开展ILD-MDD示范。在此基础上，本研究团队在中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸医师分会的支持下，组织相关领域专家制定了《间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识》，以指导ILD-MDD规范进行，提高ILD的诊治水平。
【关键词】肺疾病,间质性；多学科讨论；多学科团队
基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2500700）
间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）是一组由各种已知原因［如环境粉尘吸入、病原体感染、药物、结缔组织病（connective tissue disease，CTD）等］或未知原因导致的以肺泡单位炎症和（或）纤维化为基本病变特征，进而引起肺结构破坏和功能丧失的一组异质性疾病，包括200多种疾病实体。其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容［1-3］。全球疾病负担研究显示，近年来ILD的发病率、病死率和伤残调整生命年呈明显上升趋势，其中特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF) 是常见致死性疾病。在ILD的疾病谱中，IPF占比20%以上，无有效治疗，中位生存期2～3年，短于一些常见肿瘤［4-7］。ILD 造成沉重的疾病和社会经济负担，已成为影响公共健康的重大问题。
一、ILD具有异质性、复杂性
（一）ILD的病因与分类复杂
ILD主要分类为：（1）已知原因的ILD，包括职业或环境粉尘暴露所致的各种尘肺、过敏性肺炎、药物所致ILD、CTD相关的ILD；（2）不明原因所致的ILD，即特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP），包括IPF、非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）、急性间质性肺炎、吸烟相关性ILD、脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、胸膜肺弹力纤维增生症和不能分类的间质性肺炎；（3）肉芽肿性ILD，如结节病等；（4）罕见ILD，如肺淋巴管平滑肌瘤病等［1-3］。ILD是由各种已知或未知原因所致，按原因是否清楚可以简单分为已知原因与未知原因。
（二）ILD的病理复杂
虽然ILD的基本病理改变是炎症和纤维化，但其在程度或分布上具有很强的异质性，进而呈现出临床各种不同表型的间质性肺炎，一些以炎症改变为主，如NSIP、COP、过敏性肺炎等，对糖皮质激素的治疗反应好，预后较好；另一些以纤维化改变为主，典型如IPF，以普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）为特征性病理改变，呈慢性进展性纤维化表现，5年生存率不到40%［3,6,8］。一些非IPF的ILD，可以表现为进展性肺纤维化（progressive pulmonary fibrosis,PPF），从而表现出类似IPF的自然病程、肺功能下降和不良预后［9-12］。
（三）ILD的发病机制复杂
同一类型的ILD既可由已知原因引起，也可由未知原因引起。由于其遗传背景、触发原因、启动机制不一样，病理表现和预后也呈现一定的差异，如CTD-UIP患者的预后较IPF-UIP的预后相对好一些［13］。如果IPF表现为TOLLIP(rs3750920)TT亚型，对N-乙酰半胱胺酸（N-acetylcysteine,NAC）的治疗反应好，生存预后好，即可以从 NAC治疗中获益；而表现为TOLLIP（rs3750920） CT亚型或TOLLIP（rs3750920） CC亚型，则对NAC治疗无治疗反应或病情加重［14］。
（四）ILD的临床类型复杂
ILD具有不同的临床类型，多为慢性起病（如IPF等），但也有急性起病（如急性间质性肺炎、急性弥漫性肺泡出血等）和亚急性起病（如COP等），反复发作(如COP、过敏性肺炎等)。IPF多呈隐匿起病，缓慢进展，伴急性加重，但也有一些呈快速进展表型。NSIP可以呈富细胞型，对糖皮质激素治疗反应好，也可以呈纤维化型，甚至进展纤维化表型，预后与IPF相似［1］。
（五）纤维化ILD的不可逆性
当ILD以纤维化表现为主时，多不可逆，呈慢性进行性发展。IPF是典型的进行性发展的纤维化ILD。其他一些不同原因或不同类型的非IPF的ILD，如纤维化NSIP、CTD-ILD、具有自身免疫特征的间质性肺炎、纤维化过敏性肺炎、结节病、不能分类IIP、药物相关性ILD等，虽然在诱因、影像表现和病理表现方面具有一定差异，但都可以表现为纤维化并持续进展，肺功能进行性恶化，与IPF相似，具有高死亡风险，曾称为进展性纤维化间质性肺疾病，2022年ATS/ERS/日本呼吸病学会/拉丁美洲胸科联盟指南将其改称为PPF［1-3,11-12］。不断进展是许多纤维化ILD的共同表型，抗纤维化治疗可以延缓肺功能的下降。
二、ILD的诊断治疗涉及多学科
ILD的异质性、复杂性决定了其临床诊断和治疗决策制定需要多学科参与。ILD主要影响患者的呼吸功能，因此呼吸与危重症医学科是ILD诊治的主要学科。胸部高分辨率CT能够清楚显示肺小叶结构和ILD的特征性异常，如多发斑片磨玻璃影、实变、网格、牵拉性支气管扩张、蜂窝，以及多发囊腔、结节等，是诊断ILD的必备工具。ILD的诊断与分类多数基于组织病理学特征与分类。2002年，ATS和ERS发布的IIP国际多学科共识分类是基于临床、影像、病理的分类，奠定了以呼吸学科、影像或放射科和病理科为主的多学科团队（multidisciplinary team,MDT）参与的讨论，即多学科讨论（multidisciplinary discussion,MDD）确定IIP分类和ILD诊断和治疗的基石［1-3，8，10，12］。根据病情，以及疾病诊断、治疗和管理需要，可以酌情邀请风湿免疫学科、肾脏学科、胸外科、药学科、肺移植科的医师和物理治疗师与护士等参与。
三、ILD的MDT诊治现状
一项全球Delphi调查研究指出ILD-MDT的主要组成成员包括：1名以上肺科专家，且至少1名成员具有5年以上ILD相关经验；至少1名放射科专家；当有组织病理学资料时，至少1名病理专家在场，并须在MDD前审阅病理切片［15］。有研究显示单学科决策与MDD的一致性仅71%，提示仅由单学科决定ILD的诊断会导致接近30%的ILD患者诊断错误，进而接受不必要的检查并延误治疗［8］。无论影像科医生还是病理科医生，对ILD的诊断一致性除在结节病、IPF、UIP方面较好外，对其他类型ILD，尤其NSIP的诊断一致性较差［16-17］。呼吸学科、影像科和病理科医生联合的多学科诊断，明显提高了诊断的一致性与可信度［18-19］。有多项研究显示MDD可能使45%左右的ILD病例得到修正诊断或确定诊断［20-21］。此外，MDT基于患者的疾病进展证据和治疗反应，结合患者的健康状况和个性化需求、治疗偏好等，制定调整监测、治疗与管理措施，包括采用药物疗法和（或）非药物疗法，甚至肺移植等，以及监测频率、监测指标等。如果患者病情发展为PPF，还需讨论启动或更改抗纤维化治疗方案。MDD使得45%患者启动治疗，45%患者改变治疗方案［21］。MDD能增加ILD的诊断准确性，使更多患者得到及时准确诊断，从而获得针对性治疗。因此，国内外的ILD临床实践指南都推荐采用MDD确定诊断和制定治疗管理措施。尽管如此，ILD-MDT仍缺乏标准化模式与管理。2017年，澳大利亚和新西兰胸科协会发布了MDT立场声明，提出应建立标准化的MDT模式［22］。
四、ILD-MDD实践与推进
MDD是当今诊断很多疾病，尤其是ILD的重要方式，但是没有成为常规方式。为此，本研究团队自2018年起在中日友好医院探索性地开展每周1次针对ILD的MDD，旨在通过MDD为住院ILD患者提供正确诊断，并给出合理的治疗管理意见。ILD-MDD参与科室包括呼吸与危重症医学科、影像科、病理科、风湿免疫学科等。MDD的讨论对象主要包括首诊ILD患者、ILD诊断或治疗存在困难患者、完成ILD相关筛查患者。截至目前，本研究团队共完成ILD-MDD 200余次，包括ILD-MDD病例3 000余例，平均每次15例。经MDD后，超过50%患者的诊断发生改变，近70%患者的治疗方案改变。同时，本研究团队还联合全国多家单位开展关于ILD的多中心MDD，提供示范，指导ILD诊疗。
基于这些临床实践，本研究团队在中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸医师分会支持下，联合国内相关领域专家制定了《间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识》［23］，提出了以下一系列建议，以期规范ILD-MDD，提高诊治效率。（1）建议ILD诊疗中心组建MDT，并将MDD纳入ILD患者诊治管理流程中。（2）建议在ILD-MDD前对拟讨论患者尽可能完成ILD相关的病史采集、诊断和功能评估。（3）建议以在院运行病例为主要讨论对象，以解决实际临床问题为主要导向，每次讨论病例数一般不超过15～20例，以维持高效、细致的运行状态。（4）建议由在ILD方面有诊断和治疗经验的不同学科专家组成MDT，人员应相对固定，参与专家所在的科室至少包括呼吸学科、影像或放射科和病理科。如有条件或需要，也建议来自风湿免疫学科、胸外科和呼吸护理与康复方面的专家参与。（5）建议在ILD-MDD讨论中设定两方面目标：①疾病的诊断，由MDT共同制定；②疾病的管理，根据患者诊断、疾病严重程度、对预期疗效等的判断，需要确定治疗方案、可加入的临床试验、护理和康复处方，以及随访计划、是否需要进入肺移植等待名单等。（6）建议由专业人员负责ILD-MDD的运行和资料留存，具体化ILD-MDD的核心流程和内容。（7）建议按照标准化流程，通过MDD对疑诊IPF的患者进行诊断。（8）建议通过MDD对疑诊IIP的患者进行分型，当影像和（或）病理提示NSIP、机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎模式时，重点排查继发因素，如CTD、药物、吸入等。（9）建议按照标准化流程，通过MDD对疑诊过敏性肺炎的患者进行诊断。（10)当ILD患者存在临床、血清学和（或）影像学提示CTD的特征时，建议通过有风湿免疫学科专家参与的ILD-MDD进行诊断。（11) 当MDT考虑某一ILD患者为不能分类的ILD时，建议将ILD-MDD的重点设为根据疾病特征制定个性化管理方案。（12) 建议通过ILD-MDD确定ILD患者是否满足PPF或进展性纤维化间质性肺疾病标准，并讨论个性化管理方案。
2022年“ILD规范诊疗体系与能力提升建设项目”启动实施。该项目的主要目的是建设发展更多的ILD规范诊疗中心，形成示范中心引领，层级推进，形成全国ILD协作网，建立ILD规范诊疗体系与临床研究体系，全面提升我国ILD的“促防诊控治康”水平。项目启动后得到广大医务工作者的积极响应，全国掀起了建设ILD规范诊疗中心的高潮。未来本研究团队将继续推进ILD规范诊疗中心建设，培养ILD-MDT，推广普及ILD-MDD诊治规范，制定与更新ILD相关诊治指南，指导ILD临床实践。
（参考文献略）
作者：代华平 - 国家呼吸医学中心 呼吸和共病全国重点实验室 国家呼吸临床研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 中日友好医院呼吸与危重症医学科，北京 100029；Email:daihuaping@ccmu.edu.cn
引用本文:代华平.间质性肺疾病多学科讨论:现状、问题与对策[J].国际呼吸杂志,2023,43(11):1241-1244.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20231005-00203.
本文转载自订阅号「国际呼吸杂志」（ID：guojihuxizazhi）
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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