胸科之窗
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支气管哮喘诊断标准的演变
金成真
贵州医科大学第三附属医院呼吸科 博士、主任医师、教授、硕士生导师、美国匹兹堡大学高级访问学者、贵州省呼吸分会常委、黔南州呼吸分会侯任主委、西南地区间质病联盟常委
我们国内呼吸界10余年来有了3部支气管哮喘（简称哮喘）指南，即2008年、2016年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组编写的哮喘指南，以及中华医学会中华医学会杂志社 、中华医学会全科医学分会、 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组共同编写的支气管哮喘基层诊疗指南(实践版·2018)。
那么，我们比较一下这些指南的诊断标准有什么变化，为什么会有这些变化，间接也回答了王生成医生《如何诊断哮喘？教材和指南“吵”起来了！》一文中的部分问题，以及网友的一些看法，比如：“我觉得哮喘诊断标准以GINA（全球哮喘处理和预防策略）为准，而不是数年前的某一本书本”。
先看一下，这三部指南哮喘诊断标准：
2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组编写的哮喘指南（简称2008版）：
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动有关。
2、发作时双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项
阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性[吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml]；③昼夜呼气流量峰值（PEF）≥20％。
符合上述第1∼4条或4∼5条者，可诊断支气管哮喘。这部指南也是《内科学》第8版哮喘诊断标准的出处。
2016年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组编写的哮喘指南（简称2016版）：
1、典型哮喘的临床症状和体征：
①反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，多与接触变应原、冷空气、物理性和化学性刺激，以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。
③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2、可变气流受限的客观检查：
①支气管激发试验阳性；
②支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且FEV1增加绝对值>200 ml）；
③呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7天，每日PEF昼夜变异率之和/7）>10 %。或者PEF周变异率[（2周内最高PEF-最低PEF）/［（2周内最高PEF+最低PEF）×1/2]×100%]>20%。
符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除去其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。这部指南也是《内科学》的第9版哮喘诊断标准的出处。
支气管哮喘基层诊疗指南(实践版·2018)（简称2018版）：
(一)诊断标准
1．可变的呼吸道症状和体征：
(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；
(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮呜音，呼气相延长；
(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2．可变的呼气气流受限客观证据：
有气流受限的证据[在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in onesecond，FEVl)/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)<0．75]，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：
(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12％且绝对值增加>200 m1)；(2)呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平均每日昼夜变异率>10％(每日监测PEF2次、至少2周)；(3)抗炎治疗4周后，肺功能显著改善(与基线值比较，FEV1增加>12％且绝对值增加>200 m1)；(4)运动激发试验阳性(与基线值比较，FEV1降低>10％且绝对值降低>200 m1)；(5)支气管激发试验阳性(使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20％)。
那么，我们看看其中的变化：
1、2016版与2008版的主要区别是前者更强调肺功能检查。2008版：如果临床表现典型即可以诊断哮喘（也就是满足1-4项），而2016版则要求尽管临床表现“典型”，还是需要通过肺功能证实，（也就是满足1-5项）。目的是避免误诊，GINA指南指出基层医院哮喘诊断误诊率30%。
2、至于支气管舒张试验，2008版FEV1改善率以及改善绝对值采用“≥”，而2016版采用“＞”，同样，内科学第八版用“≥”，而内科学第九版内容同2016版指南，但是仍采用“≥”，个人认为应该与2016版指南一致，应为“＞”，第九版内科学应该是笔误。详细原因见后面的GINA指南演变过程。
3、有关呼气流量峰值方面的改变，由20%改为10%，也是GINA指南内容改变的缘故
4、2018版指南的最大变化（相对于其他2部指南）是“可变的呼气气流受限客观证据”这一部分：
（1）至少有一次气流受限的证据，FEVl/FVC<0．75。这个对于国人应该是“新的知识”：以前，哮喘诊断中没有特意指出至少有一次气流受限的证据‚气流受限定义为FEVl/FVC<0．75，在我国也是前所未有的。
（2）增加了具体的肺功能指标，由以前的3项增加到5项。
问题是2018版指南是哮喘指南的基层版，不知道编者编撰基层版的目的是什么？按照惯性思维，个人认为基层版应该是从属于2016版指南,是前者的简易版本，目的是有助于基层医生理解和应用指南。从这个前提出发，就会出现一些问题：临床医生应该应用2016版还是2018版，或者说基层医生应用2018版，高级别医院专科医生应用2016版？提这个问题是因为基层版较普通版本更复杂，也更贴近GINA（见后）！我也在年会上请教过解读基层版的我国呼吸分会哮喘学组副组长级别专家，他好像不太了解基层版这一改变（至少有一次气流受限的证据，FEVl/FVC<0．75。），后来他干脆说，你不用管它！要说，“如何诊断哮喘？教材和指南“吵”起来了！”，那么，还可以说，“如何诊断哮喘？两版指南“吵”起来了！”
这个需要复习GINA 指南，才能得出答案。比如，那位网友说，“我觉得哮喘诊断标准以GINA为准，而不是数年前的某一本书本”。不知道这位网友对上面的问题是怎么想的？
下面我们复习一下GINA指南（简称指南）在这方面的内容是如何演变的。
2004、2005年指南称：哮喘经常可以根据症状诊断。但是，测量肺功能，尤其是异常肺功能的可逆性大大提高诊断的可信度（confidence）。指南指出，评估气流受限水平可以查PEF，FEV1以及FVC。但是，具体细节只提了PEF。
2006年指南：经常可以根据患者症状和既往史（medical history）诊断哮喘。肺功能检查可以评估气流受限的严重度、可逆性以及易变性（variability，2006年就有这个词了！），并且有助于证实哮喘诊断。
肺（活）量测定法（Spirometry）是检查气流受限以及其可能性的最佳手段，并且说吸入支扩剂后 FEV 1 增加 ≥ 12% (或者 ≥ 200 ml)表明可逆性气流受限，符合哮喘诊断。也就是说，这个时候，已经认为FEV1较PEF更可靠，重点从PEF转移到FEV1，并且，提出来支气管舒张试验阳性标准。
2007-2012年指南提出，普遍接受的诊断哮喘的FEV 1改善为吸入支扩剂后较吸药前改善 ≥ 12% 并且 ≥ 200 ml。并且，因为许多疾病可以引起FEV 1下降，认为FEV 1 /FVC比值（1秒率）是有效的评估气流受限的手段。1秒率正常成人大于0.75-0.80。记住1秒率正常值是这时候已经提及。低于此值提示气流受限。但是，没有强调诊断哮喘必须有气流受限。
2014-2018年指南，（还通过2个图表）明确指出，除非病情危重，高度怀疑哮喘诊断，可以经验性治疗，其他情况下，哮喘最初诊断需要根据特征性呼吸道症状，如喘鸣，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时证实异变的呼气性气流受限。
易变的呼气性气流受限定义为：有气流受限的证据[在随访过程中，至少有一次气流受限的证据（ 1秒率成人正常 >0.75–0.80），同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：
①支气管舒张试验阳性：吸药后 FEV 1较基础值增加>12% 并且>200 mL[如果改善>15% 并且>400 mL，可信性更强（greater confidence）]；
②PEF平均每日昼夜变异率>10%（每日监测PEF2次、监测1-2周）；
③抗炎治疗4周后肺功能明显改善：经过4周抗炎治疗， FEV 1 改善>12% 并且>200 mL (或者 PEF†>20%)，除外呼吸道感染；
④运动激发试验阳性 FEV 1 较基础值降低>10% 并且 >200mL ；
⑤支气管激发试验阳性：乙酰胆碱或组织胺激发，FEV 1 较基础值下降≥20% 或高涨盐或甘露醇激发，则≥15% ；
⑥两次就诊时做的肺功能变化明显：FEV 1 变化>12% 并且>200mL ，除外呼吸道感染。
总结一下，如网友所言，GINA指南是有相当权威性的。问题是由于对GINA的熟悉程度以及理解不一样，以及对于教科书编写者来说，由于对指南了解不够或者惯性思维等等，导致内科学与指南不符，2016版与2018版（基层版）指南的哮喘诊断标准产生差异。所以，如果看与GINA指南保持一致性，基层版哮喘诊断标准更加贴近GINA指南内容。正因为如此，它也比普通版显得更加复杂，基层医生是否能够充分理解和合理应用，需要大家关注。当然，GINA指南也需要灵活运用，这个是另一个话题。还有，教科书和指南也不用吵架，前面已经说过了，支气管舒张试验应该是FEV1＞ 12% 并且 ＞200 mL,而不是FEV1 ≥ 12% 并且 ≥ 200 ml！
我们在临床工作和学习中，需要富有儿童般的好奇心（或者对知识的饥渴感，乔布斯说的STAY HUNGRY），另外，怀有空杯心态(也就是乔布斯说的STAY FOOLISH)，不是因为对方没有名气，或者，因为是基层版指南，等等，骄傲自大，先入为主，同时要有批判性思维，不能因为是指南，教科书或者是大咖讲的，不加思索地全盘接受！这样，我们才能不断进步，甚至赶超前辈！另外，有人说“指南不是完美的”，这是正确的废话，我们要知道指南哪里不完美，才能在临床工作中合理应用指南，个体化治疗。
以上仅是我们自己不成熟的看法，提供给大家，供大家讨论、批评、指正！
参考文献
1、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义､ 诊断､治疗和管理方案)（2008年）
2、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南（2016版）.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):1-24.
3、中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志，2018,17(10) : 751-762.
4、葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社.2018.
5、葛均波,徐永健.内科学（第8版）.人民卫生出版社.2013.
6、全球哮喘处理和预防策略（GINA）(2004-2018版)
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