“鲍主任，我6年3次流产，各大医院转了个遍都查不到原因，您可是我最后的希望了！”一见面，妮妮（化名）就急忙向我诉说着她的困扰。
妮妮26岁，是门诊少见的年轻面孔。早早就和老公步入婚姻殿堂、准备开启人生新阶段的她，没想到自己会连续6年求子未果，迟迟未能如愿成为母亲。
我快速浏览了下她的病历，立即发现了不寻常的一处：3次流产，前2次都未做胚胎染色体检查，第3次才查出胚胎染色体致病性的微缺失伴微重复，那么，小两口自身的染色体会否存在异常呢？是的话，过往又为何没查出？
此外患者体型较胖，不排除有胰岛素抵抗、糖耐量异常致其复发性流产的原因，是否也和这些有关？
6年内流产3次
胚胎染色体见疑云
妮妮需要排查的疾病因素很多，但我心里已大致有了方向，先将她基本情况梳理如下：
基本情况
26岁，身高157cm，体重75kg，BMI：30.42。主诉+现病史
患者婚后性生活正常，有3次自然流产史，目前拟继续自然备孕，但外院检查没有发现明确病因，因害怕再次流产，要求明确病因。3次妊娠相关情况如下： 第一次怀孕 • 2014年自然妊娠，孕48天有胚芽无胎心• 行药物流产，未做胚胎染色体检查• 孕期保胎用药：孕酮及hCG针剂 第二次怀孕 • 2017年自然妊娠，孕55天胎心消失• 行人工流产，未做胚胎染色体检查• 孕期保胎用药：孕酮及hCG针剂 第三次怀孕 • 2019年9月自然妊娠，孕76天胎心消失• 行药物流产，绒毛芯片送检，结果提示：7号染色体长臂(q31.33q36.3)存在约33.6Mb缺失，15号染色体长臂部分(q21.3q26.3)存在约47Mb重复• 孕期保胎用药：孕酮、肝素及保胎丸3次怀孕孕期均无有毒有害物质及放射线接触史。
既往史• 2年多前外院诊断为甲减，优甲乐治疗中，自诉近期甲功正常；• 否认其他慢性病及传染病史，否认手术史、过敏史，否认遗传病家族史等。
月经史14岁初潮，8/28-30天，无痛经史，2012年以后自觉月经量较前减少50%。
家族史非近期结婚，流产3次，未生育。
妇科检查无特殊。
妮妮第3次流产胚胎染色体检查显示异常，BMI提示肥胖，为进一步排查病因，完善辅助检查是必要的。辅助检查结果
遗传因素
女方 46，XX；男方 46,XY
解剖因素
妇科超声未见异常
免疫因素
淋巴细胞亚群正常
自身抗体正常
lgG/A/M均正常
血凝因素
同型半胱氨酸 6.6umol/l
D二聚体 0.40mg/l
血小板聚集 60.75%
内分泌因素
促甲状腺素 3.849mIU/L
抗甲状腺过氧化物酶抗体 39.3IU/ml
胰岛素释放
10.11-43.99-95.6-52.41-62.52uIU/mL;
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
4.8-9.6-10.8-8.7-7.7mmol/l
其他
25羟基维生素D 21.1nmol/l ↓
维生素B12 159pg/ml↓
叶酸 10.79ng/ml
甘油三脂 1.84mmol/l↑
总胆固醇 5.27mmol/l
外院诊断：
• 复发性流产（3次）
• 肥胖
• 胰岛素抵抗
• 糖耐量异常
• 维生素缺乏
她在外院虽然已经做了不少检查，也有相关诊断，但是我的心里仍存有疑问：根据妮妮第3次胚胎染色体检查结果：7号染色体长臂(q31.33q36.3)存在约33.6Mb缺失，15号染色体长臂部分(q21.3q26.3)存在约47Mb重复——非常符合染色体平衡易位的遗传特点，但既往夫妻双方的染色体核型结果又是正常的。会是其他因素影响吗？妮妮免疫、血凝、解剖因素的排查结果均未见异常，胰岛素释放试验和OGTT的结果倒是提示有胰岛素抵抗和糖耐量异常。不对。从医多年的经验直觉告诉我，不单单是肥胖的问题，夫妻俩的染色体这块需要深究，不能就这么轻轻放过。经综合考量，我对妮妮建议道：
“妮妮，你第3次流产胚胎染色体检查结果提示你们夫妻俩一方或双方可能有染色体方面的问题，但你俩目前为止做的染色体检查没法完全排除这个可能性，谨慎起见，我建议你们做更精准的高分辨染色体核型分析。”我顿了顿，观察到妮妮表情情绪尚好，继续说，“如果结果确认是染色体的问题，那你们想怀孩子可能需要考虑做三代试管，染色体异常的问题是没有办法通过药物来治疗的。”
“好，鲍主任，我听您的，查吧！”妮妮考虑再三后，同意进一步检查染色体，她也想开了，如果确实是，早查至少能少走一些弯路。
考虑到妮妮这次还查出胰岛素抵抗、糖耐量异常等问题，我同步建议她调整饮食结构，通过运动增肌减脂、控制体重，多晒太阳，针对性用药改善病情。
针对性用药：
①改善胰岛素抵抗及血糖：二甲双胍。
②改善维生素缺乏状态：钙片，爱乐维。
完善检查后流产原因水落石出
除了代谢问题，还存在染色体异常妮妮完善检查的结果很快出来了，结果不出所料：
• 女方染色体结果（高分辨率核型分析）：46，XX，t(7;15)(q32;q22.1)
• 男方染色体结果（高分辨率核型分析）：46，XY妮妮果然存在染色体平衡易位问题！分别为7号和15号染色体平衡易位，46,XX,t(7;15)(q32;q22.1)。
什么是染色体平衡易位？
平衡易位是人群中最多见的一类染色体结构异常，发生率约为 1/500-1/200。这种表型正常的携带者，在形成配子的过程中，同源染色体片段互相配对，在第1次减数分裂期形成相互易位的四射体，在理论上可形成18种类型的配子，如与正常配子结合，则有88.9%（16/18）的胚胎为部分重复或缺失而发生早期流产；5.6%（1/18）为正常胚胎，5.6%（1/18）为平衡易位携带者，此部分胎儿出生后将来可能也会出现生育困难的问题。虽然早早打过预防针，妮妮得知结果还是有些沮丧，我尽量给予安慰，并建议她，下一步可以先做遗传咨询来选择备孕方式，同时，继续对糖耐量异常和胰岛素抵抗进行治疗，因为如果妮妮选择试管助孕，这两个问题也会影响移植成功率及妊娠结局。最终妮妮经过遗传咨询，选择了三代试管，去辅助生殖医学科就诊了。希望她能得偿所愿，早日抱娃。同时我也在想，如果妮妮早些做胚胎染色体检查，应该能更少走些弯路。总的来说——胎停后检查胚胎染色体，可以有助于明确胎停的原因是胚胎染色体问题还是母体存在问题，对指导流产夫妇再次妊娠有重要意义，避免保胎治疗的盲目性。鲍时华 主任医师
Dr.Bao Shihua
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